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caseosa ni con bacilos ácido alcohol resistentes. El diagnós-
tico diferencial es con la sarcoidosis, la pleuritis reumatoidea
y las infecciones fúngicas, sin embargo en más del 95% de
los casos los granulomas en la pleura son secundarios a TBC
pleural. Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias. Una o dos de las
biopsias deben ser enviadas en un frasco seco para cultivo.
Las otras se envían en un frasco con formalina para biopsia.
La combinación de la histología con un 80% de rendimiento y
del cultivo de la biopsia con un 56% de rendimiento permite
llegar al diagnóstico de TBC pleural en el 91% de los pacientes
(4, 29, 38).
La biopsia pleural por aguja de COPE tiene sensibilidad
<
50%
para el diagnóstico de cáncer pleural y esto se debe a que el
compromiso tumoral de la pleura parietal no es homogéneo
sino salpicado y suele ser más extenso en las zonas más bajas
de la pleura y en el diafragma, zonas que tienden a ser evitadas
al puncionar mediante esta técnica (39). En el derrame pleural
maligno, cuando la citología del líquido ha sido negativa, la
biopsia pleural percutánea a ciegas aumenta el rendimiento
diagnóstico en sólo un 7%-26%. Éste no es el método de elec-
ción cuando hay sospecha clínica de carcinomatosis pleural.
Las complicaciones más frecuentes son el dolor en el sitio de
punción (1-15%), el neumotórax (3-15%), la reacción vagal
(1-5%) y el hemotórax (
<
2%) (1, 2, 38, 40, 41).
b) Biospia pleural guiada por imágenes:
ecografía o TAC.
Esta técnica permite biopsiar engrosamientos pleurales. Se
puede realizar con agujas 14 – 18G tipo tru-cut disparadas
mediante un dispositivo automático con o sin acoplamiento a
un sistema coaxial, obteniendo cilindros de tejido de 1-2 cm
de longitud. No requiere necesariamente de la presencia de
líquido pleural, pero sí de engrosamiento pleural de al menos
2 cm a la ecografía y de 0.5 cm al TAC. Tiene alto rendimiento
en casos de carcinomatosis pleural con citología negativa, con
sensibilidad 70 – 87% y 100% de especificidad. Las compli-
caciones ocurren en el 5% de los casos y son el neumotórax,
el sangrado, el hematoma de pared. Hasta el 7.5% presenta
sangrado en el sitio de entrada, lo cual no requiere medidas
adicionales. En casos de mesotelioma el riesgo de siembra
tumoral es 10% (23, 42, 43).
La preferencia en usar ecografía o TAC depende de múlti-
ples factores como la preferencia del operador, la expe-
riencia, disponibilidad de los equipos y los costos (38).
Usando la ecografía, la biopsia pleural puede ser guiada en
tiempo real. La biopsia pleural guiada por imágenes tiene
la desventaja de no permitir hacer intervenciones terapéu-
ticas como pleurodesis en el paciente con derrame pleural
maligno (41).
c) Toracoscopía.
Es una técnica endoscópica que permite
visualizar la cavidad pleural, tomar biospias y realizar trata-
miento. Está indicada en el estudio de los exudados de
causa desconocida y para hacer pleurodesis en el derrame
pleural neoplásico y en ocasiones en derrames pleurales
benignos refractarios a tratamiento médico, recidivantes
y sintomáticos. En el manejo de la infección del espacio
pleural, la toracoscopía en fase precoz permite debridar la
cavidad, evacuar el pus y colocar catéteres en una localiza-
ción óptima (44).
La toracoscopía puede ser realizada por neumólogos (toracos-
copía médica), o por cirujanos (videotoracoscopía).
La toracoscopía médica puede ser realizada en sala de endos-
copía o en pabellón, con anestesia local y sedación e.v. No
tabla 5. Otros estudios en líquido pleural
Otros estudios
Diagnóstico
Pleurocrito
>
50% hematocrito
Hemotórax
Triglicéridos (Tg)
>
110 mg/dl
Quilotórax
Tg 50 – 110 + quilomicrones +
Quilotórax
Colesterol
>
200 mg/dl
Pseudoquilotórax
Amilasas en pleura
>
sangre
Patología pancreática o
Perforación esofágica
ANA / FR pleura
>
sangre
LES / AR
Citometría de flujo
Linfoma pleural
Beta 2 transferrina
Fístula duro-pleural
Creatinina pleural
>
plasmática Urinotórax
FIGURA 4. Aguja COPE
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324]