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VIH negativos a los 30 ó 60 días. El rendimiento aumenta
en pacientes VIH positivos. Sembrar el líquido en medio de
cultivo líquido (BACTEC) aumenta la positividad del cultivo al
doble y en menos tiempo (25, 29).
Adenosin-deaminasa
La determinación de adenosin-deaminasa (ADA) en el líquido
ha demostrado ser útil como complemento en el diagnós-
tico de la TBC pleural. Más de 100 estudios y 4 meta análisis
han demostrado que niveles de corte
>
40 U/L apoyan el
diagnóstico de TBC pleural con sensibilidad 92% y espe-
cificidad 90%. Estos estudios usaban métodos de determi-
nación colorimétricos. Existen falsos negativos en las fases
iniciales de la enfermedad y falsos positivos en el derrame
pleural en la artritis reumatoide, lupus, derrame paraneumó-
nico, empiema y en el linfoma (30). Actualmente se utilizan
métodos automatizados y se ha postulado que el nivel de
corte es cercano a 33 U/L. Hay consenso en que los valores
de corte deben ser establecidos en estudios locales. Porcel J
en un estudio de 2104 derrames pleurales estimó un nivel
de corte para la detección del ADA por método no colorimé-
trico en 35 UL con 93% de sensibilidad y 90% de especifi-
cidad (31). La utilidad del ADA se mantiene en pacientes VIH+
independientemente del nivel de CD4 y en pacientes con
trasplante renal. En nuestro medio, la mayor utilidad del ADA
es su valor predictivo negativo, niveles bajo el nivel de corte
hacen improbable una tuberculosis pleural.
Otros exámenes
La determinación del
interferón gamma
es útil como
biomarcador en el estudio de TBC pleural con sensibilidad
89% y especificidad 97%. Sin embargo, ya que la determina-
ción de ADA está ampliamente disponible y es más econó-
mica, el uso de interferon gamma no está recomendado en
forma rutinaria (29, 30).
La técnica de
amplificación del ácido nucleico para la
detección de TBC (reacción de polimerasa en cadena)
en
el líquido pleural tiene especificidad 91 – 97% y sensibilidad
62 – 76%. La baja sensibilidad se explica por aspectos técnicos,
la naturaleza paucibacilar de la enfermedad y por inhibidores
presentes en el líquido. Su utilidad se centra más en confirmar
la enfermedad que en descartarla y dado que son exámenes
caros y complejos, su uso rutinario no está indicado (32).
La nueva técnica
Xpert MTB/RIF
es una prueba molecular
automatizada que detecta al mismo tiempo micobacterium
tuberculoso y resistencia a rifampicina en sólo dos horas. Esta
técnica no ha demostrado ser útil en el estudio de la TBC
pleural, tiene sensibilidad 15 – 44%. No es un examen que se
haga rutinariamente (33).
La determinación de
proteína C reactiva
>
45 mg/L en
el líquido sugiere que la causa del derrame es una infec-
ción del espacio pleural y un valor mayor a 100 mg/L tiene
sensibilidad 58% y especificidad 88% para diferenciar
entre un derrame paraneumónico complicado de uno no
complicado.
Es posible determinar la presencia de
antígeno de
pneumococco
en el líquido pleural con los mismos kit que
hacen determinación en orina. La sensibilidad de este test en
el líquido pleural es 71 – 84% con una especificidad de 93%
(32).
La determinación de
marcadores
tumorales
CEA, CA-125,
CA 15-3 Y CYFRA no está recomendada en el estudio rutinario
de los pacientes con derrame pleural. Durante los últimos
años la determinación de mesotelina soluble en suero y/o
pleura ha demostrado sensibilidad 48 – 87% y especificidad
70-100% para el diagnóstico de mesotelioma epitelioide (2).
Tiene falsos positivo en cáncer de ovario, páncreas, linfoma
y falsos negativos en el mesotelioma sarcomatoso. Última-
mente se ha investigado en la determinación de fibulina
3 como otro marcador de mesotelioma pleural. Cuando
existe el antecedente de exposición a asbesto, los niveles
elevados de estos marcadores permiten seleccionar a aque-
llos pacientes que ameritan técnicas diagnósticas invasivas
para confirmar el diagnóstico. Estos marcadores aún están
en investigación y su uso rutinario no está recomendado
(34-37).
Múltiples otros estudios pueden ser solicitados en el líquido
para hacer diagnóstico etiológico específico. Tabla 5.
4. Biopsia pleural
A pesar del estudio del líquido pleural, en el 25% de los casos
no es posible establecer un diagnóstico etiológico de certeza.
En los exudados de causa desconocida es necesario realizar
una biopsia pleural. Actualmente, en nuestro medio, se
dispone de tres técnicas de biopsia: biopsia pleural a ciegas,
guiada por imágenes y por toracoscopía. La técnica a usar
dependerá de la hipótesis diagnóstica, de las competencias
y preferencias del operador, la disponibilidad de ellas y los
costos de cada una. Idealmente cada centro debe disponer de
todas estas opciones.
a) Biopsia pleural a ciegas con aguja
(Abrams o COPE)
(Figura 4): Consiste en biopsiar la pleura sin ninguna guía
imagenológica. Está indicada en sospecha de TBC pleural
ya que en esta patología el compromiso sobre la superficie
pleural es homogéneo. Característicamente se observan
granulomas, aunque no siempre se observarán con necrosis
[Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural-Dra. Maite Oyonarte W.]