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[Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural-Dra. Maite Oyonarte W.]
Ecografía
La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo, de
bajo costo, que puede ser realizada al lado de la cama del
enfermo. Durante la última década se utiliza cada vez más
por neumólogos, sin embargo en nuestro medio es subu-
tilizada aún. Es el examen más sensible para determinar la
presencia de derrame con 100% de sensibilidad y 99.7% de
especificidad (5). Tiene utilidad previo a la toracocentesis,
durante y después de ella. La ecografía torácica previo a la
toracocentesis permite evaluar el sitio de punción, precisar
la presencia de derrame y diferenciarlo de masas, estimar el
volumen del derrame, valorar potenciales dificultades como
la presencia de tabicaciones, para lo cual tiene mayor preci-
sión que la TAC, y plantear diagnósticos diferenciales. Se ha
demostrado que su uso permite efectuar una toracocentesis
exitosa en el 88% de los casos en que previamente ha habido
una punción frustra guiada solamente por clínica o por radio-
grafía. Distintos estudios han demostrado que es posible
sugerir la etiología neoplásica con una sensibilidad 79% y
100% de especificidad al encontrar engrosamiento pleural
mayor a 1cm, nodularidad en la pleura, engrosamiento de
la pleura visceral, engrosamiento diafragmático mayor a
7mm o nodularidad diafragmática (6). La ecografía durante
la pleurocentesis disminuye las complicaciones como lo
son el neumotórax y la punción de órganos intra abdomi-
nales, permite guiar biopsias pleurales, guiar la colocación
de catéteres de drenaje y de catéteres crónicos. Posterior al
procedimiento, la ecografía permite evaluar la presencia de
neumotórax y el volumen remanente (7).
Tomografía computada de tórax (TAC)
La TAC debe realizarse antes de haber evacuado completa-
mente el derrame para observar mejor las anormalidades
pleurales y además debe ser realizada con contraste endove-
noso en fase venosa (60-90 segundos tras la administración
del contraste) (2). Debe incluir abdomen superior hasta las
glándulas suprarrenales. Permite evaluar la cavidad pleural, el
mediastino y el parénquima al mismo tiempo. La presencia de
algunos hallazgos son poco sensibles pero altamente especí-
ficos de malignidad como lo son la nodularidad de la pleura
parietal (94% sensibilidad y 51% de especificidad), el engro-
samiento de la pleura mediastínica (88% sensibilidad y 56%
de especificidad), el engrosamiento de la pleura parietal
>
1cm (94% sensibilidad y 36% de especificidad) y el engrosa-
miento pleural circunferencial (100% sensibilidad y 41% de
especificidad) (8). Además, en ocasiones permite identificar el
tumor primario. En el empiema se puede observar captación
del contraste en la pleura parietal o en ambas pleuras alre-
dedor del derrame, hay engrosamiento pleural en el 80–00%
de los casos, el derrame puede estar loculado y presentar
burbujas de aire en su interior. A veces se observan adeno-
patías mediastínicas menores a dos centímetros y engrosa-
miento y aumento de la atenuación de la grasa extrapleural
entre la pleura parietal y las costillas. La TAC permite diferen-
ciar entre absceso pulmonar periférico versus un empiema al
considerar el grosor de las paredes y el ángulo que forman en
relación a la pared torácica, ángulo agudo en los abscesos y
obtuso en los empiemas (2, 9).
Otras técnicas: PET/CT y RNM
PET/CT.
Su uso rutinario no está recomendado. Su mayor
utilidad se centra en el estudio del derrame maligno donde
tiene 97% sensibilidad y 88.5% de especificidad. Ayuda en
la etapificación del tumor y eventualmente puede ayudar a
evaluar la respuesta a la terapia. En ocasiones permite iden-
tificar la ubicación para la toma de biopsia. Presenta falsos
positivos que limitan su uso como lo son la pleuritis urémica,
pacientes con pleurodesis previa y la infección del espacio
pleural. También presentan falsos negativos el tumor fibroso
de crecimiento lento, linfoma y metástasis de cáncer de prós-
tata (9,10).
RNM:
Esta técnica no es de uso rutinario en el estudio de
la patología pleural. Puede ser útil en diferenciar patología
benigna v/s maligna y por sobre todo para demostrar infiltra-
ción tumoral de la pared torácica y del diafragma adyacente
a tumores (2).
3. Pleurocentesis
Está indicada en todo paciente que presenta derrame pleural
salvo en los casos de insuficiencia cardíaca evidente. Aún así
debe hacerse una pleurocentesis si el derrame no es bila-
teral simétrico o en caso de presentar concomitantemente
fiebre o dolor pleurítico. Es conveniente que sea guiada por
ecografía (7).
Con estudios de imágenes se ha podido observar que la arteria
intercostal, una vez que nace de la aorta, hace un trayecto
inicial, los primeros 10 cm, por el medio del espacio inter-
costal y a veces este recorrido puede ser tortuoso, en especial
en pacientes añosos y extenderse hasta la línea axilar poste-
rior. Por esto es que se sugiere que la pleurocentesis se haga
al menos 10 cm alejado de la línea vertebral hacia lateral o en
la línea axilar posterior. Se debe puncionar a nivel del derrame
y sobre el borde superior de la costilla (7,11).
La pleurocentesis puede ser con fines diagnósticos “pleu-
rocentesis diagnóstica” de 50 a 100 cc de líquido o “tera-
péutica” para aliviar síntomas como disnea, el compromiso
hemodinámico o para evacuar la infección del espacio
pleural extrayendo la mayor cantidad de líquido pleural
posible. Preferentemente debe hacerse en forma inicial, una