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con la histológica varía entre 82-94% y su especificidad sería
sobre 82% (31). Sin embargo, tiene ciertas limitaciones, como
la subjetividad en la interpretación del grado de esteatosis, ser
operador dependiente y de baja sensibilidad para determinar
esteatosis leve (menos 25-30%) (9, 32) . Existen otras técnicas
como la tomografía computarizada, la que no es más precisa
que la ecografía para detectar esteatosis y tiene la desventaja de
su mayor costo y el uso de radiación. Por otro lado, la resonancia
magnética, si bien puede ser más sensible que la ecografía para
el diagnóstico de esteatosis leve, consume más tiempo y es
de mayor costo, por lo cual pocas veces se utiliza para evaluar
esteatosis en la práctica clínica (33).
Evaluación no invasiva de la fibrosis:
Es importante diferenciar la presencia de esteatosis simple
de la EHNA, dado que esta última tiene riesgo de progresar a
fibrosis y cirrosis, con un pronóstico distinto (34). La presencia
de síndrome metabólico es un fuerte predictor de la presencia
de EHNA en pacientes con EHGNA (37). Así mismo la edad mayor
a 50 años, obesidad visceral, hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus tipo 2, AST/ALT
>
1 (AST: aspartato aminotransferasa)
y trombocitopenia son factores de riesgo de EHNA y fibrosis
avanzada (3, 33). Lo anterior se correlaciona con el grado de
EHNA demostrado por biopsia en pacientes con EHGNA, con
una sensibilidad del 78% y especificidad del 87% (36). Los
métodos no invasivos son buenos para detección de fibrosis
avanzada, pero no son exactos para determinar fibrosis leve.
El NAFLD Fibrosis score ha sido ampliamente validado como
predictor de fibrosis avanzada utilizando 6 variables clínicas:
edad, índice de masa corporal (IMC), hiperglicemia, recuento
de plaquetas, albumina, AST/ALT (9).
En los últimos años se han difundido métodos no invasivos de
medición de fibrosis basados en la determinación del grado
de rigidez del hígado por elastrografía transitoria (Fibroscan),
ARFI (
Acoustic Radiation Force Impulse
), elastografía en tiempo
real y elastografía por resonancia (37). Estos métodos han
demostrado ser útiles en la detección de fibrosis en portadores
de hepatitis virales y posteriormente se han utilizado en otras
etiologías, como la EHGNA. Algunas de las limitaciones de las
técnicas elastográficas serían la presencia de actividad infla-
matoria hepática importante, obesidad y esteatosis signifi-
cativa, las cuales son características frecuentes en portadores
de EHGNA (38). La técnica ARFI ha sido validada en los últimos
años, siendo comparable a otras técnicas como Fibroscan
(39-41). Es sencilla, rápida, confiable, no invasiva e indepen-
diente de la compresión realizada por el operador; además
solo requiere de un componente adicional al equipo de ultra-
sonido, lo que permite la realización de una ecografía hepá-
tica tradicional en simultáneo. Para ello se utiliza el equipo
ACUSON S2000 de Siemens®. Se realizan 10 mediciones
conocidas como velocidad de tensión de onda (
shear wave
velocity
) a 2-3cm bajo la cápsula hepática en el lóbulo hepá-
tico derecho, entre la 9°-10° costilla en inspiración profunda.
El resultado de la medición se expresa en metros/segundos
(m/s) y se ha correlacionado con los niveles de fibrosis demos-
trada por biopsia (30, 42, 43).
Las guías europeas e italianas sugieren la utilización de la
combinación de parámetros clínicos y de laboratorio, marca-
dores séricos,
scores
(como el
NAFLD fibrosis score
) y métodos
de imagen (elastografía por Fibroscan) para reducir el número
de pacientes con EHGNA que requieran someterse a biopsia
hepática (25).
Pronóstico:
El hígado graso sin otros factores de riesgo asociados no
aumenta la morbimortalidad a corto plazo y se asocia a una
expectativa de vida normal (44); sin embargo la EHNA aumenta
la mortalidad global en un 35-85% comparado con población
general de la misma edad y sexo (44). La mortalidad de causa
hepática aumenta 9-10 veces siendo la cirrosis la 3ª causa de
muerte independiente en esta población en comparación con
la 13ª de la población general. Así mismo la mortalidad de
causa cardiovascular está incrementada en dos veces en estos
pacientes (13).
Prevención:
No hay acuerdo internacional con respecto al tipo de pesquisa
(
screening
) en población general dada la falta de claridad en
los estudios diagnósticos y opciones de tratamiento; además
se requiere un análisis adicional sobre costo-beneficio a largo
plazo (3). Un ejemplo es el de las guías europeas y de la región
Asia-Pacífico que recomiendan estudio en población de riesgo
con síndrome metabólico y RI utilizando medición de enzimas
hepáticas y ecografía abdominal (34).
Tratamiento:
Hay acuerdo en la necesidad de utilizar como primera medida
terapéutica la dieta y la modificación de estilo de vida, con
actividad física regular (3, 34). Dichas medidas son recomen-
dadas a todos los pacientes con EHGNA, con o sin sobrepeso
(45).
1. Cambios en estilo de vida:
Incluye bajar de peso, modificaciones de la dieta y aumentar
la actividad física. Con estas medidas hay reducción del tejido
adiposo y así de la insulino-resistencia, principal mecanismo
en la patogenia de la EHGNA (46, 47).
a.
Recomendaciones dietéticas
incluyen una reducción
de 600-800 calorías o restricción calórica a 25-30 kcal/kg
de peso ideal (50–52). La fracción de carbohidratos debe ser
reducida a un máximo de 45% del total de calorías y el de las
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 600-612]