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grasas saturadas a
<
10% (51). Se debe favorecer el consumo
de frutas y verduras. Dichas medidas han demostrado ser
útiles en disminuir la esteatosis hepática y el nivel de amino
transferasas (52).
b. Baja de peso
con la dieta, debe ser de 5-10% del peso
basal para observar un beneficio clínico real (50). Revisiones
sistemáticas han demostrado mejoría en insulino-resis-
tencia, de aminotransferasas, de esteatosis e inflamación
pero no de fibrosis hepática (53, 54). La baja de peso debe
ser gradual, 0,5kg/semana, dado que reducciones mayores
a 1,6kg/semana pueden generar mayor inflamación y
fibrosis (55).
Considerando el costo/beneficio, ausencia de contraindica-
ciones y de efectos colaterales, tanto la dieta como la baja de
peso antes señaladas se recomiendan a todos los pacientes
con EHGNA (56).
c.
Ejercicio físico
mejora la insulino-resistencia y la estea-
tosis hepática. Se recomiendan treinta minutos de ejercicio
físico aeróbico moderado a intenso tres a cinco veces por
semana (54). Como recomendación, la actividad física mode-
rada a intensa es beneficiosa dado el bajo costo de la medida
y los beneficios tanto en insulino-resistencia como en la
mejoría de la esteatosis hepática.
2. Fármacos para bajar de peso
a. Orlistat,
un inhibidor de la lipasa entérica y
Sibutramina
,
un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina,
por sus efectos en la baja de peso indirectamente podrían
mejorar la esteatosis. Sin embargo no se recomiendan por
el potencial hepatotóxico del Orlistat (57) y el aumento del
riesgo cardiovascular de la sibutramina (58).
b.
Rimonabant
, antagonista de receptor de canabinoides.
Reduce el apetito y así la ingesta calórica.
Por sus efectos
adversos psiquiátricos fue retirado del mercado (59).
3. Cirugía bariátrica
En obesidad mórbida, la cirugía es una buena alternativa
para obtener una reducción de peso mantenida cuando las
modificaciones de estilo de vida (dieta y ejercicio) y el trata-
miento farmacológico no han sido efectivas (60). Se califican
como procedimientos restrictivos a la banda gástrica, balón
y gastrectomía en manga y los que generan malabsorción:
by-pass gástrico. Reduce la inflamación, la esteatosis y podría
incluso regresar la fibrosis hepática (61). Podría disminuir el
riesgo cardiovascular, diabetes Mellitus, hipertensión arterial
e hipertrigliceridemia en el largo plazo, en comparación con la
baja de peso convencional (62). Aún faltan estudios randomi-
zados en cirugía bariátrica que evalúen los efectos en el largo
plazo para su recomendación como tratamiento primario en
EHNA. En adultos con un IMC mayor a 40 debería conside-
rarse como alternativa (63). Previamente debe descartase la
presencia de cirrosis hepática dado que dicho estadio de la
enfermedad con presencia de hipertensión portal, aumenta
el riesgo de morbimortalidad de la cirugía. La recomendación
debe ser individualizada, aconsejada por un comité multidis-
ciplinario y en centros médicos especializados.
4. Insulino-sensibilizadores
a.
Metformina
es una biguanida. Mejora la insulino-
resistencia y la hiperinsulinemia. En algunos estudios redujo
las aminotransferasas, pero este hallazgo no es constante;
tampoco se ha demostrado mejoría histológica (64). Se nece-
sitan más estudios en adultos con seguimiento histológico.
No se recomienda Metformina para el tratamiento del hígado
graso, sin embargo puede ser utilizado para pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2 en los que adicionalmente reduce el
riesgo de complicaciones relacionadas con esta enfermedad
(cardiovasculares y otras causas de mortalidad) (65). Existen
evidencias que sugieren una reducción en el riesgo de Hepa-
tocarcinoma en pacientes diabéticos con EHNA (66).
b.
Tiazolidinedionas
mejoran la sensibilidad a la insulina
en tejido adiposo (67). Estudios clínicos han demostrado una
disminución de los niveles de aminotransferasas, de inflama-
ción y esteatosis hepática aunque no de fibrosis hepática, en
pacientes con EHNA con o sin Diabetes Mellitus tipo 2 (67). El
perfil de seguridad es cuestionado por el aumento de riesgo
cardiovascular, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva
y eventos coronarios. La pioglitazona es la única disponible,
aunque existiría un aumento en el riesgo de cáncer vesical e
incremento de peso no deseado, lo que puede ser una limi-
tante (67).
5. Hipolipemiantes
Para manejo de la displidemia asociada a síndrome metabó-
lico:
a. Fibratos y estatinas:
No hay estudios multicéntricos con
base sólida para recomendar su uso en EHGNA. Los fibratos
podrían regular la inflamación, sin que exista evidencia clínica
al respecto. Se recomienda solo en estudios clínicos contro-
lados y para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes
con EHGNA (68). Las estatinas, a pesar de poder producir
un incremento en amino transferasas, su uso es seguro en
pacientes con daño hepático, y a largo plazo mejorarían las
pruebas hepáticas y el riesgo de eventos cardiovasculares y
podría reducir el riesgo de hepatocarcinoma (69).
b. Ezetimibe:
Es un inhibidor selectivo de la absorción intes-
tinal de colesterol y fitoesterol. Esta droga podría aumentar la
sensibilidad a la insulina, reducir la inflamación y esteatosis
[Hígado graso no alcohólico - Dra. Lorena Castro S. y col.]