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La EHGNA es una entidad de amplio espectro clínico, radio-
lógico y anatomopatológico. Es causa frecuente de elevación
de aminotransferasas en sangre y de daño hepático crónico.
Constituye la expresión hepática del síndrome metabólico.
Independiente al daño hepático, la obesidad es un factor de
riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial
y enfermedad cardiovascular (enfermedad isquémica coro-
naria y accidente cerebrovascular). La alta prevalencia actual
de obesidad y diabetes mellitus así como el progreso en el
manejo de las hepatitis virales, ha llevado a la EHGNA a ser un
problema clínico muy relevante. Hoy en día es la causa prin-
cipal de enfermedad hepática crónica en países desarrollados
e indicación de trasplante hepático (2).
Conceptos básicos
Hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatosis hepática:
Es la acumulación de grasa en forma de triglicéridos en más
del 5% de los hepatocitos demostrado por biopsia hepática,
en ausencia de inflamación, fibrosis y un consumo de más de
30gr de alcohol al día.
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA):
Entidad caracte-
rizada por esteatosis que además se asocia a injuria hepato-
citaria, inflamación, con o sin fibrosis. Se le conoce también
como NASH (
non alcoholic steatohepatitis
).
Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA):
Condición que contempla el hígado graso, esteatohepatitis no
alcohólica y cirrosis por dicha causa. El 80-90% son HGNA y el
10-20% restante corresponde a EHNA (2).
Prevalencia
La prevalencia de EHGNA y de EHNA es cada vez mayor y su
detección depende tanto de la metodología utilizada en el
diagnóstico, como de la población estudiada. Los métodos
diagnósticos más utilizados en estudios clínicos son: ecografía
abdominal, espectroscopía por resonancia magnética, medi-
ción de aminotransfereasas y biopsia hepática la que es consi-
derada el “
gold standard
” (1). Existen diferencias étnicas, siendo
mayor la frecuencia de EHGNA en hispanos que en caucásicos
y afroamericanos, así como en familiares relacionados (3). La
prevalencia en población hispánica se ha estimado a nivel
mundial entre 20-30% (2, 4-7). En población de alto riesgo
ésta alcanzaría el 50% en pacientes con sobrepeso, hasta el
95% en obesos, 70% en diabéticos tipo 2 y 50% en pacientes
con dislipidemia (3).
En biopsia hepática la prevalencia estimada de EHNA es del
2-5% en población general (8, 9) y de 10-20% en los porta-
dores de esteatosis (10, 11). Se estima que entre el 8-26%
de los individuos con EHNA progresan a cirrosis (11-13) y el
40-60% de los pacientes con cirrosis por esta causa desarro-
llan complicaciones derivadas de ella, incluido el hepatocarci-
noma, a más de 5 años de seguimiento (14, 15). En estudios
retrospectivos se ha estimado que los portadores de cirrosis
por EHNA desarrollarían hepatocarcinoma con una frecuencia
amplia que oscilaría entre el 4-27% de los pacientes (13,
14). Siendo su real incidencia desconocida, pero en base a
lo anterior se podría estimar que fluctuaría entre el 0,6-210
por 100.000 habitantes (15). Por otra parte, es posible que
una gran proporción de las cirrosis criptogénicas representen
etapas finales de EHNA (16).
En Chile, la encuesta nacional de salud 2009-2010 demostró
la existencia de exceso de peso en 64,5% de la muestra estu-
diada, siendo 39% sobrepeso, 25% obesos y 2,3% portadores
de obesidad mórbida (IMC
>
40). La hipertensión arterial afecta
al 27%, hipertrigliceridemia 31%, Diabetes Mellitus al 9,4%
y síndrome metabólico 35% de la población estudiada. En
ellos se realizaron mediciones de enzimas hepáticas ante
la sospecha de daño hepático crónico; el 17% de la pobla-
ción tenía gamaglutamiltransferasa (GGT) elevadas (
>
50U/L)
y el 15% ALT (alaninoaminotransferasa) elevadas (ALT
>
55 en
hombre adultos y
>
30 en mujeres adultas) (17). Por otra parte,
en población hispánica chilena se demostró un 23,4% de
hígado graso por ecografía abdominal; se trataba de pacientes
en los que se había descartado consumo de alcohol superior a
20 gramos/día y tenían serología negativa para virus de hepa-
titis C (18).
Patogénesis
Es conocida la asociación de EHGNA con obesidad, hiperten-
sión, Diabetes Mellitus tipo 2 y dislipidemia, de tal forma que
no sorprende la fuerte relación entre esta entidad y la resis-
tencia a la insulina (RI). Esta última deriva de la infiltración por
macrófagos del tejido adiposo visceral, en donde se desenca-
dena una respuesta inflamatoria, con secreción de adipoquinas
con efectos pro-inflamatorios y pro-fibróticos. Este fenómeno
se potencia en el hígado de tal forma que tanto por vía sisté-
mica como intra-hepática, existiría un exceso de citoquinas
pro-inflamatorias, tales como factor de necrosis tumoral-alfa
e interleuquina 6. Múltiples factores estarían implicados en
el proceso inicial de la inflamación en el tejido adiposo que
incluyen isquemia relativa y la producción de hipoxia inducida
por factor-1, microflora intestinal selectiva, respuesta inflama-
toria mediada por microflora y hormonas como leptinas. Una
consecuencia importante de la RI es el aumento de la actividad
lipolítica y liberación de ácidos grasos libres (AGL) a la circula-
ción, de donde son captados por el hepatocito e inducen lipo-
toxicidad. La RI también permite potenciar la sensibilidad a la
insulina en su efecto lipogénico en el hígado. Otros sistemas
[Hígado graso no alcohólico - Dra. Lorena Castro S. y col.]