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la prevalencia del diagnóstico llega al 0.48% de la población
general (3). Es 2 a 3 veces más común en mujeres que en
hombres, relación que decrece luego de los 65 años (4). Su
prevalencia tiende a ser mayor en países europeos y aumenta
hasta 4.5% en población de alto riesgo como familiares de
primer grado de pacientes con EC demostrada con biopsias
(1). Los gemelos monocigotos y hermanos de pacientes con
EC son lo que tienen el mayor riesgo (2). Un estudio realizado
en Inglaterra encontró que la seroprevalencia de anticuerpos
anti-endomisio en población general asintomática fue de 1.2%
(5), demostrando que un grupo importante de pacientes con
EC está subdiagnosticado.
El mejor diagnostico serológico de la enfermedad ha signifi-
cado que su incidencia vaya en franco aumento. Entre los años
1950 y 2001 la prevalecía de EC se ha incrementado desde 0.9
a 9.1/100000 habitantes en Minessota, Estados Unidos (6); otro
estudio más reciente realizado en Holanda mostró que la preva-
lencia casi se triplicó (desde 2.7 a 6.6/100000 habitantes) entre
1995 y 2010 (7). En Chile, la Encuesta Nacional de Salud 2009-
2010 describe una prevalencia de anticuerpos anti-transglu-
taminasa
>
20 UI/ml de 0.76%, siendo ésta mayor en mujeres
(1.1% vs 0.4%) (8).
La mortalidad de la EC es dos veces mayor que en la población
general. Las causas más frecuentes son las cardiovasculares (con
un leve mayor riesgo que la población general) y las neoplasias
malignas, principalmente linfoma no Hodgkin (11 veces más
riesgo que la población general) (9, 10).
Patogénesis
La EC es el resultado de la interacción entre el gluten y
factores inmunológicos, genéticos y ambientales. El gluten es
un conjunto de proteínas que poseen algunos cereales como
el trigo, la cebada y el centeno. En el trigo, el gluten contiene
dos tipos de proteínas que son la gliadina y la glutenina, en la
cebada las proteínas que causan la enfermedad se denominan
hordeínas, y en el centeno, secalinas. Todas estas son proteínas
que están relacionadas pues el trigo, la cebada y el centeno
tienen un origen evolutivo común. La avena, menos relacionada
a estos cereales, raramente desencadena la EC (11).
La gliadina es pobremente digerida en el tracto gastrointestinal
humano resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreá-
ticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal (12). De esta
degradación resultan péptidos de los que se han identificado
muchos epítopes inmunogénicos, de ellos el más importante
es un monómero de 33 aminoácidos. En algunas situaciones
patológicas como cuando hay alteraciones de la permeabilidad
intestinal, estos péptidos derivados de gliadina pueden atra-
vesar el epitelio, donde son deaminados por la transglutami-
nasa tisular-2, interactuando así con las células presentadoras
de antígeno de la lámina propria.
En la EC existen alteraciones de las respuestas inmunes innata
y adaptativa. La respuesta innata en la EC se caracteriza por
una sobre-expresión de interleukina 15 por los enterocitos
que determina la activación de linfocitos intra-epiteliales
del tipo
natural killer.
Estos linfocitos ejercen su acción cito-
tóxica sobre los enterocitos que expresan complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC) tipo I en situaciones de infla-
mación. La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos
T CD4+ anti-gliadina que se activan al interactuar con el
péptido en el contexto de las células presentadoras de antí-
genos con complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DQ2 o
HLA-DQ8, expresando citoquinas pro-inflamatorias, especial-
mente interferón-
γ
. Lo anterior genera una cascada inflama-
toria con liberación de metaloproteinasas y otros mediadores
que inducen hiperplasia de criptas y daño de las vellosidades.
Ambos tipos de respuesta inmune determinan el daño de
intestino delgado caracterizado por infiltración de células
inflamatorias crónicas en lámina propria y epitelio y atrofia
vellositaria (13). Ver Figura 1.
La enfermedad celiaca casi solo se manifiesta en aquellos indivi-
duos que expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8, lo que en parte explica
la agregación familiar de la enfermedad (14). Sin embargo para
el desarrollo de la enfermedad deben involucrarse otros factores
puesto que el 30% de la población general expresa HLA tipo DQ2
y evidentemente solo una minoría de estos es susceptible de
desarrollar EC. Algunos de estos genes no HLA son COELIAC2 que
contiene clusters de genes de citoquinas, COELIAC3 que codifica
la molécula CTLA4 (
cytotoxic T-lymphocyte antigen 4
), COELIAC4
que codifica una variante del gen de la miosina y otras variantes
en regiones que albergan los genes para las interleukinas 2 y 21,
y otros genes relacionados a la respuesta inmune (15).
Existen factores ambientales en la infancia que pudiesen tener
un rol en el desarrollo de EC. Se ha descrito una ventana entre
los 4 y 6 meses de edad en la cual la introducción de gluten
disminuiría el riesgo de desarrollar EC posteriormente; sin
embargo, recientemente se publicó un estudio randomizado
que no mostró diferencias en el desarrollo de EC en infantes
de alto riesgo expuestos en esta ventana etaria al compa-
rarlos con placebo (16). Además, se considera que la lactancia
materna protege del desarrollo de EC y que la sobreposición de
la lactancia materna con el consumo de gluten es lo que real-
mente disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad (17). Se
ha descrito también en estudios epidemiológicos una relación
inversa entre infección por
Helicobacter pylori
y EC, encontrán-
dose que la frecuencia de infección en celiacos es la mitad que
en aquellos no celiacos, postulándose un rol inmunomodulador
de la bacteria en la ingesta de gluten (18).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 613-627]