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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 613-627]
La enteroscopia también se ha descrito como un método
suplementario en la evaluación de la EC particularmente
cuando la sospecha por clínica y serología es elevada pero
la biopsia duodenal es negativa -situación que es poco
frecuente pero existe-, y también en EC refractaria cuando
se sospecha alguna complicación como neoplasias de intes-
tino delgado. Este método permite la toma de biopsias de la
tercera y cuarta porción duodenal y de yeyuno para confirmar
el diagnóstico (39).
Histología.
El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado
por biopsia, independiente del estado serológico. Las carac-
terísticas histológicas típicas son el incremento de linfocitos
intraepiteliales (LIE) (
>
25 o 40 por cada 100 células epiteliales,
dependiendo de la clasificación), la hiperplasia de criptas y los
distintos grados de atrofia vellositaria (Figura 3). Las caracte-
rísticas recién descritas son típicas, pero no específicas de EC;
en la tabla 3 se muestra el diagnóstico diferencial de atrofia
vellositaria de duodeno.
La clásica clasificación de Marsh fue reemplazada el año 1999
por Oberhuber proponiendo una mejor estandarización con
6 tipos (40). El 2007 se publicó una nueva clasificación por
Corazza, más simple, con solo tres categorías y con una repro-
ducibilidad inter-observador significativamente superior a la
de la clasificación modificada de Marsh (41). En la Tabla 4
se muestran las clasificaciones de Marsh, Marsh modificada
(Oberhuber) y de Corazza. Si bien, no existen sugerencias
formales sobre cuál de las clasificaciones usar, la de Corazza
parece ser más recomendable dada su simpleza y mejor
reproducibilidad.
Repetir las biopsias de duodeno luego de terapia libre de
gluten puede ser útil para dar mayor fundamento al diagnós-
tico y chequear la adherencia a la terapia, pero no es nece-
sario para el diagnóstico siempre y cuando las características
de la biopsia inicial sean típicas y el paciente haya presen-
tado una respuesta clínica adecuada a la dieta libre de gluten.
También puede ser de utilidad un nuevo set de biopsias post-
tratamiento en los casos en que se ha sospechado EC con
serología negativa (15, 27). En niños está bien estudiado
que la repetición de la biopsia post-tratamiento no mejora
el rendimiento diagnostico (42) e incluso se ha propuesto
recientemente un método de diagnóstico de tres criterios
(síntomas, serología y tipificación HLA) sin necesidad de
biopsia (43).
El incremento de LIE (
>
25 LIE por cada 100 enterocitos),
conocido como duodenosis linfocítica, puede encontrarse
en el 5.4% de la población (44). La mayoría de estos casos
no corresponde a EC (16%) y puede obedecer a otras causas
como infección por
Helicobacter pylori,
fármacos (anti-infla-
matorios no esteroidales, aspirina), sobrecrecimiento bacte-
riano intestinal, enfermedades autoinmunes, enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis microscópica, entre otras;
Figura 2. IMÁGENES ENDOscópicas de duodeno
A
B
C
Imágenes endoscópicas de duodeno donde se aprecian nodularidad,
adelgazamiento y visualización de vasculatura submucosa (A), marcada
nodularidad con patrón empedrado (B), y aspecto festoneado de la
mucosa (C). Las imágenes corresponden a pacientes tratados por los
autores.