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vitamina D, cobre (6-33%), zinc (20-31%) y carnitina. La preva-
lencia de osteoporosis en pacientes con EC puede ser hasta 28%
en la columna y 15% en la cadera (33).
Se recomienda chequear al momento del diagnóstico al
menos con hemograma, ferritina, ácido fólico, vitamina B12,
vitamina D y calcio, además de la evaluación por nutricionista
para detectar potenciales deficiencias nutricionales. También
se recomienda realizar una densitometría ósea en adultos al
momento del diagnóstico o luego de un año de terapia para
permitir la estabilización (27, 33), especialmente si tienen
algún otro factor de riesgo para osteoporosis o en mayores de
55 años (28).
Tratamiento
El pilar del manejo de la EC es la dieta libre de gluten, por
lo que deben evitarse el trigo, cebada y centeno para toda
la vida. Aunque la avena no está relacionada con los otros
cereales mencionados, se han descrito casos de sensi-
bilidad cruzada en pacientes altamente sensibles. En las
cadenas de producción puede existir contacto cruzado de la
avena con cereales ricos en gluten, de manera que se acon-
seja la dieta libre de avena inicialmente por el primer año
para luego re-introducirla en cantidades moderadas si han
desaparecido los síntomas y si se certifica que la avena es
pura y no contaminada con cereales que contengan gluten.
Uno de los problemas de eliminar la avena es la limitación
que provoca en las opciones de alimentación. Los fármacos
también pueden contener trazas de gluten de manera que
los pacientes deben cerciorarse de que sean libres de éste
(33). En el sitio web de la fundación de intolerancia al gluten
Convivir se puede encontrar una lista actualizada de medica-
mentos certificados libres de gluten
(www.fundacionconvivir.cl).
Una dieta 100% libre de gluten es impracticable por la conta-
minación de muchos alimentos con pequeñas cantidades de
éste. Sin embargo, una revisión sistemática sugiere que un
consumo menor a 10 miligramos de gluten al día es seguro
y es poco probable que cause alteraciones histológicas signi-
ficativas (50). Se define a un alimento como libre de gluten
cuando posee menos de 20 partículas por millón.
La dieta libre de gluten resuelve los síntomas y mejora el daño
histológico en la mayoría de los casos. Un estudio con cápsula
endoscópica demostró que una dieta libre de gluten de al
menos seis meses mejoró el patrón endoscópico en 79%, se
normalizó en 31% y se mantuvo sin cambios en el 21% de los
casos. Lo anterior ocurrió independientemente de la extensión
del compromiso intestinal y de la duración de la dieta. Además
se observó que el patrón endoscópico de recuperación progresa
de distal hacia proximal (25). La recuperación histológica de la
mucosa en pacientes adultos es lenta, reportándose en 34%
a los dos años, 66% a los 5 años y 90% a los 9 años luego de
iniciada la dieta libre de gluten (25)
La dieta libre de gluten, además, incrementa el peso corporal,
mejora la densidad mineral ósea y reduce los riesgos de inferti-
lidad, abortos espontáneos, parto prematuro, de recién nacidos
de bajo peso, neoplasias y mortalidad (27).
Se recomienda que un nutricionista evalúe los casos nuevos de
EC para educar y guiar la dieta de estos pacientes y así evitar
consumo de alimentos contaminados, la contaminación cruzada
en el domicilio y otros problemas asociados a la terapia como el
incremento excesivo de peso corporal (27).
La dieta libre de gluten no es fácil de llevar a cabo y se ha publi-
cado que 42-91% de los pacientes con EC no siguen estric-
tamente la dieta (51), entre otras cosas, por tener que evitar
alimentos con trazas de gluten, por el mayor costo y por ser
poco apetecibles (52).
Debido a lo anterior se han investigado terapias farmacoló-
gicas fundamentadas en la degradación intraluminal del gluten
de manera de evitar la formación de péptidos inmunogénicos,
disminución de la permeabilidad epitelial al gluten, uso de
agentes quelantes de gluten, desensibilización al gluten, inhi-
bición de la transglutaminasa tisular e inhibición de la función
presentadora de antígeno de HLA DQ2 o DQ8. Si bien aún no
hay fármacos aprobados para su uso habitual en EC, algunos
que ya se encuentran en estudios de fases clínicas: ALV003 y
AN-PEP, que son proteasas que lisan el gluten en el lumen
gástrico evitando la generación de péptidos con capacidad
inmunogénica; Larazotide, que es un bloqueador del receptor
de zonulina, (proteína que desencadena la apertura de
tight
junctions
del epitelio intestinal y aumenta su permeabilidad a
péptidos derivados del gluten); y Nexvax2, que es una vacuna
de uso subcutáneo que desensibiliza a los pacientes portadores
de HLA-DQ2 (53).
Seguimiento y control
La evolución clínica luego de iniciada la dieta libre de gluten
es rápida, con mejoría de la diarrea, dolor abdominal y disten-
sión abdominal en un plazo de días y resolución completa a seis
meses en el 66%, 96% y 94% de los casos, respectivamente (54).
La adherencia a la terapia es mejor monitorizada por un nutri-
cionista entrenado (27).
Los niveles de anticuerpos anti-gliadina, anti-DGP y anti-tTG
son dependientes del estado de consumo de gluten en la dieta
y por lo tanto son útiles para el monitoreo de la terapia en
pacientes que están en dieta libre de gluten (27). Un estudio
[enfermedad celiaca: revisión - Dr. Felipe Moscoso J. y col.]