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con 2245 pacientes con seguimiento a cinco años publicó
que luego de 12 meses de dieta libre de gluten el 83% de los
pacientes puede presentar serología normal, lo que desciende
a un 70% si se consideran solo aquellos pacientes que han
estado persistentemente negativos, y que alcanza al 99% al
cabo de cinco años. Sin embargo, cerca de un tercio de los
pacientes al cabo de cinco años han presentado un curso fluc-
tuante de la serología, lo que sugiere adherencia irregular a la
dieta (55).
Aunque los plazos para el control serológico con tTGA-IgA o
IgA/IgG anti DGP no han sido estudiados, parece recomen-
dable solicitarlos a los 3-6 meses de iniciada la dieta libre de
gluten y luego cada un año (27). La persistencia de serología
positiva luego un año sugiere no adherencia o dieta contami-
nada con gluten.
La curación de la mucosa podría considerarse el objetivo de la
terapia y es importante documentarla pues se asocia a menos
complicaciones pero no a disminución de la mortalidad (56). El
control histológico no debería realizarse antes de los dos años
de iniciada la terapia por la lentitud en la recuperación de la
mucosa (33). Es recomendable repetir las biopsias de intestino
en aquellos pacientes con poca respuesta o recaída a pesar de
la terapia (27, 28).
Enfermedad celíaca no respondedora y
enfermedad celiaca refractaria
La enfermedad celiaca no respondedora (ECNR) se define
como la falta de respuesta clínica o de laboratorio luego
de 6-12 meses de iniciada la dieta libre de gluten (27). Se
describe que ocurre en un 7-30% de los pacientes con EC
y sus causas son exposición al gluten (36%), síndrome de
intestino irritable (22%), enfermedad celíaca refractaria (ECR)
(10%), intolerancia a la lactosa (8%) y colitis microscópica (6%)
(57). Otras causas a descartar son sobrecrecimiento bacte-
riano intestinal, insuficiencia pancreática e intolerancia a la
fructosa.
Ante una ECNR primero debe verificarse que la serología y
biopsias iniciales sean compatibles con la enfermedad. Deben
descartarse otras causas de atrofia vellositaria duodenal
cuando la serología es negativa en un paciente con dieta
normal (Tabla 4).
Los pacientes con mala adherencia, ya sea evidente o por
consumo inadvertido o involuntario de gluten, deben ser
evaluados por un nutricionista con experiencia en EC. El control
serológico puede ser de ayuda pues si es positivo señala ingesta
de gluten pero un control negativo no descarta un consumo
intermitente o en baja cantidades (27).
En caso de ECNR con adherencia adecuada debe considerarse
la repetición de las biopsias de duodeno y la realización de
biopsias seriadas de colon para descartar otras enfermedades
como colitis microscópica, que es 50-72 veces más frecuente
en pacientes con EC (33).
La enfermedad celiaca refractaria se define como los síntomas
o signos de malabsorción persistentes o recurrentes asociados
a atrofia vellositaria de intestino delgado a pesar de una estricta
dieta libre de gluten por más de 12 meses, con ausencia de
otras enfermedades incluyendo linfoma (27). La ECR afecta a
cerca del 2% de los pacientes con EC (57).
Se han descrito dos tipos de ECR, tipo I y II, definidas según el
inmunofenotipo de los LIE de la mucosa de intestino delgado.
La ECR tipo I se caracteriza por sus linfocitos intraepiteliales de
inmunofenotipo normal, y la ECR tipo II por LIE anormales con
falta de expresión de superficie del complejo receptor de células
T (
T-cell receptor
, TCR)/CD3 y de CD8, y por la clonalidad de la
cadena gama del TCR. Desde el punto de vista clínico la presenta-
ción del ECR tipo II es más severa con ulceraciones de la mucosa
mayores a 1 cm a la endoscopía, yeyunitis ulcerativa y asociada a
gastritis linfocítica; además, presenta un mayor riesgo de linfoma
de intestino delgado y otros órganos (37% vs 14%) y una evidente
menor sobrevida (44% vs 93% a 5 años) (58).
Si bien no hay estudios comparativos sobre tratamiento
de ECR, tradicionalmente se ha utilizado esteroides sisté-
micos y azatioprina, y últimamente se ha reportado el uso
de budesonide y mesalazina. Para los casos de ECR tipo II
se ha utilizado también 6-mercaptopurina, metotrexato,
ciclosporina, anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral y
cladribina (27).
Complicaciones neoplásicas
Los pacientes con EC tienen más riesgo de desarrollar neopla-
sias que la población general, tanto intestinales como extra-in-
testinales. Un estudio de cohorte realizado en Reino Unido con
4732 pacientes celiacos y 23620 controles pareados mostró
1.29 veces mayor riesgo de cualquier neoplasia, especial-
mente linfoma no Hodgkin (
hazard ratio
4.8) y cáncer de intes-
tino delgado (
hazard ratio
1.85) (59). El adenocarcinoma de
intestino delgado aparece más frecuentemente en yeyuno y
se desarrolla a partir de la formación de un adenoma previo
(13). También se ha descrito mayor riesgo de adenocarcinoma
orofaríngeo, esofágico, pancreático y neoplasias hepatobiliares
(13), y menor riesgo de cáncer de mama y pulmón (59). La
asociación con cáncer de colon es controversial (60).
El linfoma no Hodgkin que desarrollan los pacientes con EC
se denomina linfoma de células T asociado a enteropatía y se
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 613-627]