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Figura 9.
En esta se ve el Wirsung del mismo paciente dilatado y tortuoso, con nodu-
laciones y la masa pegada a la porta. El paciente fue llevado en otra ciudad
a cirugía por un grupo de Páncreas y se confirmaron los hallazgos ante-
riores y tenía criterio de no resecabilidad por gran plastrón a nivel portal.
imágenes y exámenes de laboratorio da el mejor diagnóstico
preoperatorio del tipo de quiste”… “La CT y la MRCP (Tomo-
grafía computarizada –Resonancia magnética con secretina),
son mejores para definir la localización y la comunicación del
quiste con el ducto principal”... El EUS es mejor para investigar
las características de malignidad tales como nódulos e invasión.
Así mismo es la mejor técnica para tomar muestras del quiste
(28-30, 38).
Conclusiones IPMN:
Estas patologías de interés, se están investigando cada vez más.
En la actualidad se están publicando muchas guías al respecto y
son los criterios de Sendai (2006) reformados en Fukuoka en el
2012 los que están marcando el qué hacer. El problema es que
no existe un método diagnóstico de alta sensibilidad. Son las
características de imágenes las que nos llevaran a determinar
el abordaje, así como la combinación de imágenes y pruebas
diagnósticas lo que nos llevará a un trabajo multidisciplinario
que aumente la sensibilidad y un manejo adecuado.
Dada la posibilidad de que algunos quistes se conviertan en
malignos, es fundamental siempre explicarle al paciente su
riesgo y el seguimiento que se debe o no hacer. En este punto
se deben considerar especialmente dos tipos de pacientes, los
que tienen quistes que pueden llegar a ser malignos, el paciente
ante la explicación puede o no querer seguirse o mejor operarse.
Los otros son los que teniendo quistes neoplásicos la expectativa
de vida es poca por edad y no son candidatos a cirugía (38, 39).
En general cuando un quiste no demuestra cambios, se debe
hacer seguimiento. Se ha demostrado sobre todo que cuando
los quistes son incidentales (encontrados en exámenes por
otros motivos), el riesgo de que se malignicen es esta entre
10-17/100.000. En este escenario un quiste menor de 30mm,
que no tiene cambios que hagan pensar en malignidad o
tendencia a la misma, se deben seguir con MRI o EUS, ambas
modalidades son muy buenas, la primera menos invasiva, pero
la segunda demuestra con más confiabilidad en el hallazgo y
detección de factores de riesgo (medición del tamaño, aparición
de nódulos intra quísticos, proyecciones papilares, componente
solido dentro del quiste, calcificaciones dentro del mismo,
septos, etc.). Ese seguimiento se hace iniciando al año y luego
cada dos años. Si luego de cinco años de seguimiento los quistes
continúan igual o los cambios son pocos, se debe suspender el
seguimiento (39).
Muchas veces nos llega a Endoscopia para EUS quistes ya encon-
trados por otros exámenes, y la indicación para esa remisión
según las últimas guías de la AGA (
American Gastroenterological
Asociation
) y el grupo de Varadarajulu en Florida
EE.UU., es que
se encuentren signos de alarma, como tamaño mayor de 30mm,
dilatación del conducto principal, aparición de componentes
solidos dentro del quiste, nodulaciones del conducto, irregu-
laridad del mismo, estos factores fueron encontrados en una
revisión sistemática de la literatura como factores de riesgo para
malignidad (39).
En los pacientes anteriores se recomienda EUS-FNA (Biopsia
con aguja fina), pero se debe advertir que en lesiones quís-
ticas la sensibilidad de la punción llega solo hasta el 50%. Pero
no existen otros métodos distintos a la cirugía que objetiva-
mente superen a esta biopsia. Es importante hacer notar que
los hallazgos endosonográficos sobre lesiones que se sospecha
son malignas, son tan claros que incluso sin biopsia, solo con
el tamaño y ciertas características los pacientes, deberían ser
intervenidos (38, 39).
Los quistes de páncreas deben ir a cirugía cuando se comprueba
de ellos la malignidad, cuando la citología elaborado con FNA
a pesar de su baja sensibilidad da positiva, cuando sus carac-
terísticas alteran la anatomía y producen complicaciones como
obstrucción de la vía biliar dando ictericia, cuando tienen carac-
terísticas a la resonancia y El EUS que hacen sospechar malig-
nidad (38).
EUS EN MASAS DE PÁNCREAS
El advenimiento y desarrollo del EUS ha tenido un impacto
importantísimo como complemento indudable de la TAC y la
Resonancia, para el diagnóstico y manejo de las masas tumo-
rales del páncreas (40).
Nuestros pacientes llegan remitidos con el diagnóstico image-
nológico de una tumoración y por medio del EUS, se puede
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 634-648]