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EUS E IPMN (NEOPLASIA MUCINOSAS INTRADUCTALES
PAPILARES)
Dentro de los quistes pancreáticos neoplásicos, vale la pena
dedicar un espacio exclusivamente a las
neoplasias quísticas
mucinosas.
En los últimos 10 años este tipo de neoplasias ha
cobrado un interés muy especial, con celebración de múltiples
reuniones de expertos y estudios que permite contar con infor-
mación actualizada al respecto. Tanto el EUS como la aspiración
con aguja fina (FNA) son básicos para definir la conducta que se
debe seguir (27, 38).
Este tipo de quistes son los llamados quistes no inflamatorios.
La Organización Mundial de Gastroenterología divide los quistes
mucinosos que producen neoplasia en dos (28):
1. IPMN (Neoplasia Mucinosas Intraductales Papilares)
2. MCN (Neoplasia Quísticas Mucinosas)
Ambos tipos de neoplasia pueden llevar a transformación
maligna. Sin embargo dada su mayor importancia y frecuencia,
se revisarán con mayor atención en este artículo los IPMN
(27-29, 38). Estas neoplasias por lo general se presentan en la
séptima década de la vida (27).
Las Neoplasias Mucinosas Intraductales Papilares (IPMN) se
dividen de acuerdo a su localización: Rama Principal (los que
más llevan a carcinoma), ramas secundarias y mixtas (27).
Es una patología de tan reciente estudio que apenas están
entendiendo y ajustando guías para el manejo adecuado de
los mismos. En lo referente a este artículo debe quedar claro
el potencial maligno de los IPMN, este es el principal punto a
resaltar (38).
Se han identificado varios factores que pueden llevar un IPMN a
ser maligno (27-38):
1- Cuando el tamaño es inferior a 20 mm la probabilidad de
malignidad es baja. Sin embargo, si tales factores de riesgo o
signos de alarma mayores asociados, como: nodulaciones del
conducto, septos, irregularidad y de pronto componente sólido,
se aumenta el riesgo de malignidad.
2- Si el diámetro supera los 30 mm, este es un factor de riesgo
de malignidad independiente, aún sin signos de alarma ya
mencionados.
3- Que el conducto principal sea mayor de 10 mm.
4- Edad menor de 60 años supone un riesgo mayor, particu-
larmente cuando se asocia a dolor, pérdida de peso y pancrea-
titis.
5- Es altamente sospechoso un IPMN maligno cuando el tamaño
de quiste es mayor de 30 mm, el tamaño del Wirsung duplica el
tamaño de la vía biliar y/o se ve amputación del conducto distal
con dilatación proximal del mismo.
6- Son factores de riesgo adicionales propuestos por Varada-
rajulu: la ictericia y las tumoraciones quísticas de la cabeza del
páncreas, así como el componente sólido dentro del quiste.
En este tipo de patologías los apoyos diagnosticos son comple-
mentarias. La Resonancia es una de las mejores modalidades no
invasivas y en nuestro concepto es junto a el EUS, la que mejor,
lleva delimitar la verdadera magnitud de estas neoplasias y sus
factores de riesgo intra quísticas e intra ductales (29, 30). Según
Varadarajulu en su orden, un servicio dedicado a páncreas debe
abordar estas neoplasias con TAC con protocolo especial de
páncreas, resonancias con secretina para valorar la relación de la
neoplasia con el conducto principal y sus ramas secundarias. En
general se hace EUS, cuando el resultado de esta puede cambiar
la conducta que se vaya a tomar (31-38).
Es decir si tenemos una tumoración que por otros test diag-
nósticos está en la cabeza del páncreas, es mayor de 30 mm, el
paciente tiene ictericia y el conducto esta dilatado, el paciente
es quirúrgico aun sin biopsia (38).
Sin embargo, si hay factores de riesgo no claros y se quiere deta-
llar más la lesión, antes de decidir seguimiento o cirugía, es el
EUS el examen adecuado (38).
El EUS es muy útil en este tipo de neoplasias por la cercanía
del transductor y la tumoración o quiste, lo que permite deter-
minar con más confiabilidad el tamaño y las características del
mismo, así como la cercanía a estructuras vecinas, ver crite-
rios de invasión vascular, información al cirujanos sobre crite-
rios de resecabilidad o no, estadificar la lesión localmente (no
hay otro examen que pueda ser mejor para la valoración local
de los tumores del tracto digestivo y acá incluimos páncreas),
podemos tomar biopsias y sacar líquido para estudio (33-35).
Figura 8 y 9.
En el momento actual se puede decir que la sensibilidad que
da la punción con aguja fina en los IPMN, no es alta. Sirve
mucho el aspirado para ver el tipo de material y si este es
filante, hace sospechar la etiología mucinosa. Así mismo, se
pueden medir antígenos tumorales como el CA 19-9 y el CAE
(Antígeno carcino embrionario), siendo este último el que
más va a mostrar si la neoplasia es mucinosa o no, el nivel de
corte es de 192 ng/ml, si es mayor la sensibilidad es del 79%.
Se pueden medir amilasas y si estas son mayores de 250 U/L
se sugiere inflamación como etiología del quiste. Ninguno
de los marcadores tiene sensibilidad demostrada para decir
si es maligno o no. La citología si tiene células globosas es
patognomónica de neoplasias mucinosas. Lamentablemente
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 634-648]