72 / 116
780
Prueba de frenación con dosis bajas de dexametasona
(Test de
Nugent
)
La dexametasona es un esteroide sintético de gran potencia
que no es detectado por las técnicas que miden el cortisol plas-
mático. Cuando existe una producción patológica de cortisol,
se pierden los mecanismos finos de control de la secreción y
la dexametasona en dosis bajas no es capaz de inhibir el eje
hipotálamo-hipófisis suprarrenal. El examen es sencillo y
consiste en administrar 1 mg de dexametasona por vía oral
a las 23 horas y medir el nivel de cortisol plasmático a las
8 AM del día siguiente. En un paciente con un eje normal,
se espera un descenso de los niveles de cortisol matinal
<
1,8 µg/dL. Hay que considerar que existen drogas que
aumentan el
clearance
hepático de dexametasona (carba-
mazepina, fenitoína, fenobarbital o rifampicina) pudiendo
dar valores falsos positivos. Otras drogas que interfieren, son
los estrógenos orales, los cuales incrementan la CBG, dando
valores falsamente elevados de cortisol, por lo que es reco-
mendable suspender los estrógenos orales por un período de 6
semanas. Este examen es considerado de elección para evaluar
hipercortisolismo en el contexto de un incidentaloma supra-
rrenal. Se debe tener precaución con las unidades de medida
utilizadas, habitualmente el cortisol plasmático se informa
en ug/dL, pero si es informado en nmol/L se debe convertir a
ug/dL multiplicando por 0.036 (9, 10).
Cortisol salival nocturno
Es considerado por muchos el mejor examen para definir si
existe hipercortisolismo. El cortisol salival está en equilibrio con
el cortisol plasmático y el nadir de cortisol nocturno se pierde
en pacientes con síndrome de Cushing dando como resultado
niveles de cortisol salival nocturno sobre lo normal. Recolectar
saliva es sencillo, no invasivo, no requiere hospitalización y es
especialmente útil cuando se sospecha síndrome de Cushing
cíclico o intermitente. Tampoco es influenciado por el uso de
estrógenos orales. Los valores de corte usados para su inter-
pretación varían según los distintos ensayos comerciales. Se
acepta que dos mediciones en dos noches consecutivas con
valores por sobre el punto de corte del ensayo tiene muy buena
especificidad y sensibilidad (92-100%) para confirmar hipercor-
tisolismo; los falsos positivos pueden estar dados por contami-
nación con sangre, alteración del sueño y fumadores (9, 10).
En general se recomiendan que dos exámenes de primera
línea estén alterados para hacer el diagnóstico de Síndrome
de Cushing, idealmente el cortisol salival nocturno y el post
dexametasona 1 mg (9).
Otros exámenes disponible para el estudio de hipercortiso-
lismo son el cortisol plasmático nocturno, ritmo de cortisol,
test de frenación con dosis altas de dexametasona fraccionada
durante 48 horas (Test de Liddle) u 8 mg de dexametasona en
dosis única (Test de Tyrrel), pero se utilizan infrecuentemente y
en caso de diagnóstico complejo.
Una vez confirmado el hipercortisolismo se debe establecer
su origen según los niveles de ACTH. La ACTH se encontrará
elevada en origen hipofisario o ectópico y por el contrario muy
baja o suprimida cuando es de origen suprarrenal. Es impor-
tante señalar que se debe seguir un protocolo riguroso con
respecto a la toma de muestra y su conservación en frío, ya que
una mala manipulación de ésta puede dar valores falsamente
bajos. El resto del estudio de un paciente con hipercortiso-
lismo demostrado debe ser realizado por un endocrinólogo y
se escapa de los objetivos de esta revisión.
Hipocortisolismo
La falla en la producción de cortisol puede estar determinada
por una alteración de la glándula suprarrenal (insuficiencia
suprarrenal primaria) o alteración en la secreción de ACTH
producto de una lesión hipofisaria (secundaria) o hipotalá-
mica (terciaria). La principal causa de insuficiencia suprarrenal
primaria es actualmente la autoinmune (80% de los casos),
otras causas son infecciones (tuberculosis, VIH), metástasis,
hiperplasia suprarrenal congénita, hemorragias, fármacos
inhibidores de la síntesis de cortisol como el ketoconazol. Las
causas secundarias y terciarias se deben a tumores del área
hipotálamo - hipófisis, post cirugía o radioterapia hipofisaria,
apoplejía hipofisaria, que cuando se produce en el posparto
se denomina síndrome de Sheehan, craneofaringioma y
enfermedades infiltrativas (12, 13). Es importante mencionar
que la ACTH, además de estimular las suprarrenales, tiene un
efecto trófico, por lo que niveles de ACTH suprimidos cróni-
camente, llevan a la atrofia reversible de las suprarrenales
(fenómeno observado frecuentemente en pacientes que
son tratados con corticoides en dosis elevadas y por tiempo
prolongado).
Frente a un paciente en que clínicamente se sospecha hipo-
cortisolismo (astenia, anorexia, baja de peso, hipotensión e
hiperpigmentación en insuficiencia suprarrenal primaria), el
diagnóstico depende de la demostración de niveles inapropia-
damente bajos de cortisol.
Cortisol plasmático matinal 8 AM
Valores
<
3 µg/dL son altamente sugerentes de insuficiencia
suprarrenal y valores
>
18 µg/dL descartan un hipocortisolismo.
En general siempre es recomendable confirmar el diagnóstico
con el test de estimulación con ACTH, siempre y cuando las
condiciones clínicas del paciente lo permitan (12, 14).
Otros test como el cortisol salival matinal, el ritmo de cortisol
y el cortisol libre urinario de 24 horas, no han sido validados
como tests para el diagnóstico de hipocortisolismo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(6) 776-787]