Condes

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Test de estimulación con ACTH
Se realiza con ACTH sintética, permite evaluar la respuesta de
las glándulas suprarrenales a ACTH exógena en pacientes con
sospecha de hipocortisolismo. Habitualmente se realiza con una
dosis estándar de ACTH (250 µg de ACTH sintética), se requiere
medir cortisol matinal 8 AM, en ayunas y 30 o 60 minutos
después de la administración de ACTH iv. Un valor estimulado de
cortisol >18 µg/dL descarta el diagnóstico de hipocortisolismo
(12, 14). El test de dosis alta es útil en la insuficiencia primaria
y en la secundaria, siempre y cuando el daño hipofisario lleve
más de tres meses (tiempo requerido para que las glándulas
suprarrenales se atrofien y dejen de responder en forma aguda
a la inyección de ACTH). En general, la diferenciación entre
insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria puede hacerse
con una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico. La
medición de ACTH plasmático es el mejor examen disponible
en este momento para establecer el origen de la insuficiencia
suprarrenal. Los pacientes con una falla suprarrenal primaria
presentan altos niveles de ACTH (>100 pg/mL), por el contrario
los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria
no presentan niveles elevados de ACTH ni compromiso del eje
mineralocorticoideo y se acompaña en general de déficit de
otras hormonas hipofisarias (hipopituitarismo) (13). (Tabla 2)
1. Antes de cualquier estudio de hiper o
hipocortisolismo descartar uso de corticoides
exógenos.
2. Los exámenes de elección frente a la sospecha de
exceso de cortisol son: cortisol post dexametasona
1 mg nocturno, cortisol libre urinario 24 horas y
cortisol salival nocturno
3. El examen que mejor discrimina el origen del
síndrome de Cushing es la determinación de ACTH
plasmática.
4. En usuarias de anticonceptivos orales el examen de
elección es el cortisol salival nocturno.
5. El examen de elección frente a sospecha de déficit
de cortisol es el test de estimulación con ACTH
sintética.
6. En el estudio de un incidentaloma suprarrenal, el
examen de elección para descartar hipercortisolismo
es el test de frenación con dexametasona 1mg
nocturno (test de Nugent).
Tabla 2. Consejos prácticos para el
diagnóstico de hipo e hipercortisolismo
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL
La evaluación del eje gonadal principalmente se refiere al estudio
del paciente con hipogonadismo, masculino o femenino.
Hipogonadismo masculino
El hipogonadismo masculino puede deberse a un desorden
testicular primario, en el cual habrán niveles de testosterona
bajos, asociado a gonadotrofinas elevadas (LH y FSH) y esper-
matogénesis disminuida (hipogonadismo primario) o a un
desorden a nivel hipofisario o hipotalámico (hipogonadismo
secundario y terciario respectivamente) en el cual tendremos
gonadotrofinas bajas o inapropiadamente normales para
niveles disminuidos de testosterona.
Al evaluar los niveles de testosterona es necesario recordar que
su secreción sigue un ritmo circadiano, siempre debe medirse
en la mañana, un valor bajo de testosterona debe ser siempre
confirmado por una segunda muestra. El gold standard para
la determinación de testosterona total es la espectometría de
masa, existiendo una buena correlación con los inmunoen-
sayos, lo que no ocurre con la determinación de testosterona
libre (15, 16).
En general valores de testosterona <250 ng/dL se consideran
categóricos de hipogonadismo y valores >350-400 ng/dL lo
descartan; en situaciones intermedias se recomienda la medi-
ción concomitante de SHBG (sex hormone binding globulin) para
calcular la testosterona libre, ya que es mucho más confiable
calcularla que medirla directamente con las técnicas dispo-
nibles. Existen calculadoras especiales para hacer el cálculo
o se puede hacer en internet ). La testosterona
libre (no unida a SHBG o albúmina) corresponde al 0.5-3%
de la testosterona circulante (valor normal >6.4 ng/dL) y se
eleva cuando existen algunas condiciones que disminuyen la
concentración de SHBG (obesidad, hipotiroidismo, síndrome
nefrótico) así como disminuye en condiciones que aumentan la
SHBG (VIH, cirrosis hepática, hipertiroidismo, uso de anticon-
vulsivantes). Siempre se debe poner atención a las unidades de
medida en que se informa la testosterona, si se necesita hacer
la conversión de nmol/L a ng/mL se debe multiplicar por 0.28
(15, 16).
Hipogonadismo femenino
El hipogonadismo femenino se manifiesta por alteraciones
del ciclo menstrual y deficiencia de estrógenos. Su origen
puede estar en el ovario o a nivel hipofisario o hipotalámico.
El estudio hormonal mostrará niveles bajos de estradiol (bajo
los rangos normales de la fase folicular del test utilizado) y
niveles de gonadotrofinas (FSH y LH) elevados en el caso de
falla ovárica y bajos o inapropiadamente normales en el caso
de desórdenes hipotalámicos o hipofisarios, en esta última
situación siempre se deben evaluar los otros ejes hipofisarios
[Laboratorio de hormonas: aspectos prácticos - Dr. René E. Díaz T. y cols.]