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Manejo inicial
El manejo inicial de cualquier lesión o herida es relativa-
mente similar, independiente de la ubicación de ésta. Si
el paciente ha sufrido un trauma lo primero es evaluar al
apaciente en forma integral, seguir los principios básicos del
ATLS y descartar cualquier lesión de riesgo vital.
Una vez estabilizado el paciente se enfoca en la región
comprometida, en este caso la extremidad superior. Se
trata de seguir los principios reconstructivos básicos, que
son: irrigación, desbridamiento, restauración de la circu-
lación sanguínea, estabilización de los huesos, reparación
de estructuras especializadas (como nervios y tendones)
y finalmente la reconstrucción de la cobertura de tejidos
blandos. Todas las áreas de tejido no viable y/o conta-
minadas deben ser removidas, no sólo para prevenir una
infección, sino también para poder apreciar la real exten-
sión de la herida. En algunos casos se requiere volver a
pabellón a las 24 - 72 hrs. para hacer una segunda evalua-
ción de la lesión y permitir al tejido posiblemente compro-
metido que se delimite (4).
Planificación de la reconstrucción
En el planeamiento de la reconstrucción de una herida o
lesión de extremidad superior uno no se debería preguntar
cómo reparar la lesión, sino más bien preguntarse cuál es
la mejor forma de reparar esta lesión. Si bien existen varias
opciones reconstructivas, es importante tomar en conside-
ración factores intrínsecos al tipo y ubicación de cada herida
tales como la sensibilidad, función motora, contractura de la
cicatriz, necesidad de una cirugía secundaria o morbilidad del
sitio donante. También se deben tomar en consideración las
capacidades técnicas y logísticas del centro donde se realizan
estas reconstrucciones.
La mano tiene varias peculiaridades que son relevantes en
este proceso de planificación. Tiene gran potencial para
el cierre de heridas, pero al mismo tiempo capacidad de
generar mucha fibrosis y cicatriz. Por otra parte la piel de la
palma de la mano es irremplazable y al planificar un proceso
reconstructivo se debe tratar de remplazar con tejido igual al
perdido si éste está disponible.
La reconstrucción de la extremidad superior es un muy buen
ejemplo del empleo de la escalera reconstructiva para plan-
tear alternativas terapéuticas, concepto ampliamente utili-
zado en Cirugía Plástica para describir la toma de decisiones
desde lo más simple a lo más complejo. Esto permite ir
pasando por etapas seguras en cada escalón de esta escalera
en el caso que falle el método elegido o no esté disponible
algún recurso.
Opciones reconstructivas
La curación por segunda intención es una opción simple y
a veces muy efectiva para el manejo de una herida en la
extremidad superior. En general, el uso de esta técnica
reconstructiva se reserva para lesiones pequeñas ubicadas
en áreas como los pulpejos de los dedos. Esta forma de
manejar una herida generalmente produce un resultado
funcional y cosmético muy aceptable. Está contraindicado
usar este método en heridas con exposición ósea, tendíneas
o de vasos y/o heridas con un área mayor a 1 cm
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.
Injertos de piel
Los injertos cutáneos pueden ser una forma muy confiable, y
casi siempre disponible, de manejar muchas de las lesiones
de la extremidad superior. Para que un injerto cutáneo
sobreviva se necesita una zona receptora bien vasculari-
zada, como el músculo, tendón cubierto por paratenon o
periostio. La zona receptora también tiene que estar limpia
y libre de infección. Ante esto, es importante no sólo tomar
en consideración si el injerto cutáneo va a sobrevivir, sino
también la durabilidad en el tiempo de este método recons-
tructivo y las secuelas a largo plazo que se puedan producir.
Son complicaciones importantes a largo plazo la contrac-
tura y adherencia del injerto a estructuras subyacentes tales
como los tendones, que pueden afectar la función motora
y hacer de este método una opción reconstructiva subop-
tima. Hay tener mucha cautela en aplicar un injerto en áreas
como pliegues de flexo extensión, ya que puede producir
contractura y alteración del rango funcional.
Existen dos tipos de injertos cutáneos: piel parcial (IDE) y piel
total (IPT). Los injertos de piel parcial pueden ser obtenidos
de casi cualquier parte del cuerpo, aunque típicamente se
obtienen de áreas donde la dermis es gruesa y hay poca
sensibilidad. Estos injertos tienen una tasa de contracción
mucho más alta que los IPT. En general, cuando se usa IDE
en las manos, estos no se expanden previamente, ya que el
resultado estético es superior. Los IPT son obtenidos de áreas
donde hay excedente de piel como la ingle, la parte más
proximal del brazo y el área supraclavicular. Este injerto tiene
mucho menor tasa de contracción secundaria y el resultado
estético es superior en general (Figuras 1 a 3).
Colgajos locales
Si bien hay una amplia gama de colgajos locales para recons-
trucción de la extremidad superior y en especial la mano,
solo algunos de estos colgajos son en realidad prácticos,
confiables y reproducibles. Muchos colgajos descritos en la
literatura son difíciles de disecar y la zona donante puede
resultar a veces ser peor que la herida inicial. A continuación
se describen algunos de los colgajos locales que han pasado
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 42-53]