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Trasplante de páncreas, una alternativa para
el paciente diabético
En el año 1966, se realizó el primer trasplante combinado
de riñón y páncreas cuando los doctores W. Kelly y R. Lillehei
de la Universidad de Minnesota trasplantaron un riñón y el
páncreas completo de un donante no vivo, en un enfermo con
DM1 y daño renal terminal. Si bien los resultados no fueron
óptimos, debido a múltiples factores, principalmente la poca
disponibilidad de drogas inmunosupresoras y los precarios
conocimientos inmunológicos de la época, esta experiencia
permitió iniciar una alternativa terapéutica que actualmente
presenta resultados satisfactorios en distintas experiencias a
nivel mundial (1).
Actualmente se realizan alrededor de 1600 trasplantes de
páncreas asociados a riñón o solos al año (Figura 1) y existe un
registro mundial de más de 42.000 trasplantes realizados hasta
la fecha que involucran el páncreas (5). Esto ha sido posible
gracias al mejoramiento de los procedimientos quirúrgicos y a
los grandes avances en inmuno-supresión más segura.
Indicaciones para el trasplante de páncreas
El requerimiento de insulina de las personas con DM1 puede
ser administrada en forma subcutánea con múltiples dosis
que cubran las necesidades basales y prandiales o en forma
continua mediante una bomba de insulina. Cuando no se
consigue un adecuado control metabólico de la enfermedad,
los pacientes presentan complicaciones y daño progresivo de
órganos blancos.
Como ya se mencionó, la diferenciación entre los tipos
de diabetes en ocasiones puede ser compleja incluso en
pacientes con péptido C positivo en sangre (precursor de la
insulina producido por las células B del páncreas) (5).
Actualmente en el paciente con DM1 y, por lo tanto, con
déficit absoluto de insulina y daño renal terminal, que
reúne las características necesarias, el trasplante de riñón y
páncreas constituye la mejor alternativa terapéutica, ya que le
permitirá una mejor calidad de vida por el control metabólico
que da la presencia de una producción de insulina endógena
dada por las células Beta del páncreas trasplantado. Este
trasplante puede ser hecho en forma sincrónica, vale decir
del mismo donante o en forma secuencial, trasplantando de
páncreas a un paciente ya trasplantado de riñón.
También se ha planteado el trasplante de páncreas (TP) como
una alternativa para casos seleccionados de pacientes con
DM2, y algunas experiencias han reportado que trasplantar
pacientes con DM2 muestra cifras alentadoras y comparables
con el TP en enfermos portadores de DM1.
En general, aquellos pacientes que desarrollan enfermedad
renal terminal secundaria a diabetes 1 o 2 que requieren de
insulina, no obesos, deben ser considerados para el trasplante
de páncreas con riñón simultáneo o secuencial (6, 7).
Características del donante
La gran mayoría de los TP se realizan con donante no vivo, si
bien existen algunas experiencias menores de TP con donante
vivo utilizando el páncreas distal. En el primer caso, el donante
no vivo debe reunir algunas características más selectivas que
para otros trasplantes, ya que estas características influirán
en forma determinante en los resultados del trasplante. Se
prefieren donantes de menos de 45 años con índice de masa
corporal (IMC) menor a treinta y que el componente graso y
fibroso del órgano sea adecuada (3).
Características del receptor
El o la paciente deben comprender que todos estos
procedimientos
terapéuticos
están
asociados
a
complicaciones iniciales, que suelen ser del ámbito
quirúrgico y a complicaciones crónicas que se relacionan al
uso de medicamentos de por vida. Esto también debe ser
compartido con la familia.
Los diferentes centros de trasplantes tienen protocolos
de estudio preoperatorios, pero en general son bastante
similares e incluyen parámetros personales y del entorno
del paciente. Se requiere de una estabilidad emocional y un
soporte en esta área que debe ser evaluada y tratada por
especialistas.
La evaluación y manejo de estos pacientes es multidisciplinaria
durante la cual se confirmará el diagnóstico, se determinará
la capacidad del paciente para tolerar un tratamiento crónico
expuesto a los efectos del trasplante y se determinará si
cumple con los criterios de inclusión o más importante si tiene
criterios de exclusión los que serán debidamente informados.
La evaluación consiste en un estudio desde el punto vista
cardiovascular que permitirá conocer las capacidades
cardiacas, la reserva funcional, el estado anatómico de las
arterias coronarias y periféricas, el estado funcional de éstas.
Se indica estudio invasivo de las arterias coronarias en
aquellos pacientes de mayor riesgo, tales como DM por más
de 20 años, amputaciones no traumáticas de miembros,
enfermedad coronaria conocida, hipertensión pulmonar,
arritmias cardiacas, valvulopatías o si el cardiólogo lo
requiere para la completa evaluación. Es importante destacar
que el antecedente de patología cardiovascular no constituye
contraindicación, ya que se han mostrado excelentes
resultados en TP en estos pacientes.
[TRASPLANTE SIMULTÁNEO DE PANCREAS RIÑÓN. CONCEPTOS ACTUALES Y EXPERIENCIA EN CLÍNICA LAS CONDES - Dr. Mario Ferrario B. y cols.]