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incluso revierte la progresión de la nefropatía diabética,
pero el bloquear el Eje RAA ofrece a largo plazo resultados
superiores de protección renal en comparación con otros
regímenes de fármacos anti hipertensivos.
En seres humanos el reducir la PA con cualquier
medicamento beneficia la evolución del compromiso
glomerular pero los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de
angiotensina II (ARA2) son superiores a los hipotensores
corrientes ya que, además de bajar la PA sistémica, reducen
la presión capilar glomerular, la hiperfiltración y por ende el
daño endotelial y gluego glomerular global producido por
estos dos fenómenos. Además los IECA serían más efectivos
probablemente porque además aumentan localmente la
disponibilidad de bradiquininas, que también dilatan la A Ef.
Otra ventaja de los bloqueadores del Eje RAA es su capacidad
de reducir el Kf, independientemente de la reducción de
la PCG, permitiendo así en muchas glomerulopatías, y en
especial en la diabética, reducir la proteinuria. Esto último
también reduce o elimina otro factor de progresión de las
glomerulopatías, la proteinuria.
ESTUD IOS CL Í N I COS QUE FUNDAMENTAN LOS
ESTÁNDARES DEL TRATAMIENTODe La HTA EN DIABETES
Estos conceptos fisiopatológicos se han aplicado en clínica
para reducir la proteinuria y desacelerar la velocidad de
progresión de algunas glomerulopatías.
En seres humanos, se ha demostrado en nefropatía diabética
que la terapia hipotensora, al reducir la hiperfiltración,
previene y desacelera su evolución y lo más sorprendente,
que si como antihipertensivo se emplean fármacos que
bloquean el eje renina angiotensina aldosterona con un IECA,
ARA2 o Aliskiren, se agrega un beneficio adicional al de sólo
bajar la PA, ya que al impedir formación de AII, se dilata la AEf
bajando la Pc G.
Ya en el año 1987 Parving (18) publicó el efecto beneficioso
a largo plazo del tratamiento HT agresivo sobre la función
renal en la nefropatía diabética. En un estudio prospectivo
realizado en Dinamarca en 11 DM1 se observó que en el
período pre tratamiento, promedio de 32 meses (23-66ms)
la VFG disminuyó significativamente aumentando la
albuminuria y PA. Durante el período de tratamiento
anti HT, promedio 72 meses (32–91ms) la PA se redujo
de 143/96mmHg a 129/84mmHg y la albuminuria de
1,038mcg/min a 504mcg/min. La reducción de la VFG por
mes, fue desde una basal de 0,89(0,44-1,46) ml/min/mes
a 0,22(0,01-0,40) mL/min/mes durante el tratamiento. El
enlentecimiento de la pérdida de VFG fue mayor el cuarto
año de tratamiento en comparación con los tres primeros.
Lo interesante es que la terapia fue sin IECA, se usándose
metoprolol, hidralazina, and furosemida o tiazidas. Esto
demuestra que lo más importante es bajar la PA para
preservar función renal. Lo destacable de este trabajo es
que demostró la importancia de reducir la PA en diabéticos
hipertensos como la medida principal para posponer la IRC
terminal, sin usar IECA, ARA2 o aliskiren. Muchos estudios
posteriores han demostrado que con el bloqueo del eje RAA
hay efectos beneficiosos adicionales al del sólo bajar la PA.
En DM insulino dependiente Lewis (19) siguió por 3 años un grupo
de 409 pacientes DM insulinodependiente, de inicio antes de
los 30 años y con más de 7 años de evolución. La proteinuria
al ingreso fue 2,5±2,5 g/24 horas y en el grupo con Captopril
y 3,0±2,6 g/24 horas, creatinina de ingreso 1,3±0,4 mg/dL
en ambos grupos. Una mitad fue asignada a tratamiento con
Captopril 25mg x 3 v al día y otra con placebo y su tratamiento de
base un bloqueador de canales de calcio. Ambos grupos alcanzaron
cifras de PA comparables, 123-138/77-82 mmHg el grupo con
Captopril y 129-131/80-84 mmHg el control, diferencias no
significativas. A los tres años el grupo tratado con Captopril tuvo
una reducción de 48% en el riesgo de doblar la creatinina que la
del grupo placebo.
En DM2, Parving publica un trabajo randomizado, doble ciego
y prospectivo (20) en el que evaluó la renoprotección dada por
un ARA2, irbesartán en pacientes diabéticos tipo 2 quienes
eran hipertensos y microalbuminúricos. Se incorporaron
590 pacientes que aleatoriamente fueron asignados a
Figura 2. porcentaje de Glomérulos esclerosados
a las 70 semanas
Adaptado de Anderson (Referencia 12) .
En ratas Controles, Diabéticas, Diabéticas, DM+RP Clásico: (Terapia
Clásica: Hidroclorotiazida, Reserpina, Hidralazina), Diabeticas+Capt
(Diabétics más Captopril)
Series1,
CONTROL,
1,4
Series1,
DIABÉTICOS,
12
Series1, DM +
RP Clásico, 4
Series1, DM +
Capt, 0,4
%
[MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIABETES MELLITUS - Dr. Emilio Roessler B.]