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TRATAMIENTO
Meta PA:
Las nuevas guías clínicas de tratamiento de la HTA, tanto las
europeas (24) como las norteamericanas (25) señalan que a
pesar de la existencia de trabajos aislados que muestran la
eficacia de reducir la PA a valores
≤
130/80mmHg, algunos
comentados en este artículo, después de ser estos analizados
en forma crítica, no hay evidencia clara del beneficios de
iniciar el tratamiento anti HT con niveles de PAS
<
140mmHg, ni
hay evidencia de la utilidad de cifras de PAS
<
130mmHg como
meta de la terapia.
El que se requiera iniciar terapia con PA normal por la
sola presencia de microangiopatía diabética a nivel renal,
retiniana o en nervios periféricos y que las metas de estas
sean menores que las de la población general tampoco está
claro. Si bien, como señalamos en este artículo, la aparición
de “microalbuminuria” se retrasa o si está presente se reduce
con la terapia anti HT, especialmente con bloqueadores del
eje RAA, los ensayos clínico en hipertensos y normotensos
diabéticos micro albuminúricos han sido incapaces de
demostrar consistentemente que la reducción de la
proteinuria también se acompañado de una reducción en
los eventos cardiovasculares mayores. El estudio ADVANCE
(26) mostró que por cada reducción a la mitad de la relación
albuminuria/creatininuria hay una disminución en un 20% de
eventos cardiovasculares pero, curiosamente esta asociación
fue similar en los pacientes con una mayor o menor PAS
durante el seguimiento. Estos resultados son comparables
con los del estudio RENAAL (27) en el que se demostró que
en 327 pacientes que el tratamiento con losartán redujo en
un 25% la probabilidad de doblar la creatinina sérica y en
un 35% la proteinuria, pero no tuvo efecto sobre la tasa de
muerte y la morbilidad mortalidad cardiovascular fue similar
en el grupo tratado con losartán como con placebo, aunque
la tasa de primera hospitalización por insuficiencia cardiaca
fue significativamente menor con losartán con una reducción
del riesgo de 32%.
En base a estos antecedentes las recomendaciones de la
ESH/ECS 2013 señalan que en base a las evidencias se debe
iniciar el tratamiento antihipertensivo en todos los pacientes
con diabetes cuya PAS media es
>
160mmHg y el tratamiento
es también muy recomendable en pacientes diabéticos
cuando la PAS es
>
140mmHg, con el objetivo de reducir de
manera consistente la PAS a
<
140mmHg y la PAD a valores
de 80-85mmHg. Esta aseveración está además apoyada
por los resultados de los estudios HOT (8) y el
United Kindon
Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (7).
Es posible que por los trabajos que han mostrado reducción de
la albuminuria y detención de la progresión de la retinopatía
diabética, el clínico quiera optar por un tratamiento
más estricto de la PA con metas de PAS
≤
130mmHg pero,
quien toma esa opción debe estar consciente que no
con reducciones extremas de la PA, mejora la sobrevida
de los pacientes y si puede aumentar la mortalidad en
grupos de riesgo de accidentes vasculares, ancianos y
pacientes con daño ateromatoso significativo como lo
mostró el estudio ACORD (28). En ese estudio se realizó
por no existir pruebas sólidas que reducir la PAS a valores
<
135 a 140mmHg en diabéticos, sea favorable. En un total
de total de 4733 participantes con diabetes tipo 2 se siguió a
dos grupos de pacientes, asignados en forma aleatoria a una
meta de PAS
<
120 mmHg, terapia intensiva o a un segundo
grupo con meta de PAS
<
140 mmHg, terapia estándar. El
objetivo principal del trabajo fue comparar la incidencia de
aparición de infarto de miocardio no fatal, AVC no fatal o
muerte por causas cardiovasculares (Eventos terminales). La
media de seguimiento fue de 4,7 años. Después de un año,
la PAS promedio fue de 119,3 mm Hg en el grupo de terapia
intensiva y 133,5 mmHg en el grupo de tratamiento estándar.
La tasa anual de eventos terminales fue 1,87% en el grupo de
terapia intensiva y 2,09% en el grupo de terapia estándar. Las
tasas anuales de muerte por cualquier causa fueron 1,28% y
1,19% en los dos grupos, respectivamente. Las tasas anuales
de accidente cerebrovascular fueron 0,32% y 0,53% en los
dos grupos, respectivamente. Los eventos adversos graves
atribuidos al tratamiento antihipertensivo ocurrieron en
3,3% del grupo de terapia intensiva y 1,3% del grupo de
terapia estándar. En suma, en los pacientes con diabetes
tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares, una terapia
antihipertensiva que tenga como meta una PAS
<
120mmHg,
en comparación con
<
140mmHg, no redujo la tasa de
complicaciones cardiovasculares mayores fatales y no fatales.
La observación anterior es consistente con que los dos
únicos ensayos que mostraron reducción de mortalidad
cardiovascular en diabéticos, llevaron la PAS a 139 mmHg
(29, 30).
Varios ensayos muestran que el beneficio de reducción de
eventos CV en diabéticos hipertensos en relación con la terapia
anti HT, se va perdiendo a medida que se alcanzan cifras de PAS
en la parte inferior del tramo 139-130mmHg (31).
Otros investigadores analizando los datos del estudio
ONTARGET (32) y del Registro Nacional Sueco de diabetes
(33), también concluyen que el beneficio de la terapia anti
HT no aumenta con cifras de PAS
<
130mmHg.
Proteinuria masiva y beneficio de la terapia anti HT
En presencia de proteinuria masiva, si hay beneficio en
obtener cifras de PAS
<
130mmHg ya que se enlentece la
[MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIABETES MELLITUS - Dr. Emilio Roessler B.]