78 / 164
208
tres grupos: placebo, irbesartán 150mg/día e irbesartán
300mg/día con un seguimiento de dos años. El resultado
primario fue definido como el tiempo de aparición de la
nefropatía diabética, definida por albuminuria persistente
en una tasa mayor de 200mcg/min y al menos un 30% más
alto que el nivel basal. Estos valores fueron alcanzados por el
5,2% del grupo con 300mg, vs 9,7% de aquellos asignados a
150mg y 14,9%. Lo interesante es que las presiones arteriales
promedios en los tres grupos fueron similares: 144/83 mmHg
en el grupo placebo vs 143/83mmHg en el grupo de 150mg
y 141/83mmHg en el grupo con 300mg, lo cual demuestra
que el bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona en
diabéticos microalbuminúricos ofrece una protección extra a
la obtenida sólo por la reducción de la PA.
En Chile el grupo del Hospital San Juan de Dios (21) demostró
en pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes,
normotensos y con microalbuminuria, que el enalapril en
dosis de 5mg/día previno el aumento de proteinuria. En 26
pacientes, 19 normo albuminúricos y 17 micro albuminúricos,
hubo reducción de la albuminuria en los tratados de ambos
grupos. En los normo albuminúricos, los tratados redujeron
la proteinuria de 18,9±8,3mg/día a 8,1±2,7mg/día y los
no tratados la aumentaron. En los micro albuminúricos, los
tratados la redujeron de 73,1±25mg/día a 40,1±26,3mg/día.
En períodos más avanzados de nefropatía diabética también
se ha demostrado efecto beneficiosos sobre la proteinuria del
bloqueo del ERAA. Herbert (23) mostró que usando captopril
en DM1 con enfermedad renal crónica (ERC) en etapa 4 hubo
reducción de la proteinuria, basalmente en rango nefrótico.
Esta remisión se observó en sólo 7 de 42 pacientes asignados
a captopril (16,7%) vs 1 de 66 (1,5%) en el grupo asignado a
placebo, durante un seguimiento de 2,3±1,1 años.
Schrier y colaboradores (9) en un estudio randomizados con
seguimiento a 5 años de 480 pacientes DM 2, normotensos,
demostró que con un tratamiento intensivo (meta PA
128/75mmHg) en comparación otro menos estricto, (meta
PA 137/81mmHg) usando enalapril o un bloqueador de Calcio
(CaBloq) nisoldipino hubo: disminución de la progresión de
normoalbuminuria a albuminuria (“micro albuminuria”) y de
“microalbuminuria” a albuminuria manifiesta. Además hubo
reducción de la progresión de la retinopatía diabética y de
la aparición de eventos cerebrovasculares. En ambos grupos
hubo una VFG estable a lo largo de cinco años cuando la
terapia se usó antes de la aparición de “macro albuminuria”
pero, después que esta apareció la función renal se deterioró
progresivamente, en ambos grupos, aunque a un ritmo más
lento en comparación con un mal control de PA. Luego,
nuevamente lo más importante es el control de la PA.
Además el estudio mostró que un tratamiento agresivo de
la PA, con metas
<
128/75mmHg puede dar lugar a efectos
beneficiosos con respecto a la incidencia de AVC, progresión
de la retinopatía y la aparición de micro y macroalbuminuria,
independientemente del anti HT utilizado, bloqueador de
calcio o IECA.
El aliskiren, es un nuevo fármaco que actúa como inhibidor
directo de la renina (DRI) se ha ensayado en nefropatía
diabética. Lamentablemente en los estudios clínicos fue
utilizado como terapia dual, asociado a IEC o a un ARA2,
con la que se asoció a efectos adversos. Parving (23) en el
estudio ALTITUDE demostró con esta terapia dual hubo una
reducción importante de la albuminuria y que su efecto anti
HT de esta era mayor que con monoterapia. Sin embargo, con
aliskiren hubo más efectos adversos, hiperkalemia y el 18,3%
de los pacientes asignados a aliskiren vs el 17,1% de los
asignados a placebo presentaron eventos terminales: muerte
cardiovascular, paro cardíaco con reanimación, infarto
del miocardio no mortal, AVC no mortal; hospitalización
no planificada por insuficiencia cardiaca; ERC etapa 5
renal terminal, muerte atribuible a la insuficiencia renal,
o la necesidad de terapia de reemplazo renal o alza de la
creatinina sérica al doble del valor basal.
No obstante creemos que el uso de aliskiren como
monoterapia sigue siendo una alternativa válida en pacientes
que tengan efectos adversos no renales por IECA o ARA2 (tos
o alergias).
En resumen, estos estudios y otros, aquí no analizados
demuestran:
1)
El tratamiento de la HTA en diabéticos no sólo entrega los
beneficios que obtiene cualquier hipertenso con la terapia
sino además, revierte la microalbuminuria o retardan el paso
de micro a macro albuminuria.
2)
Cuando hay macro albuminuria, incluso en rango nefrótico,
esta disminuye e incluso en algunos enfermos puede haber
regresión del síndrome nefrótico.
3)
Algunos pacientes con ERC etapa 4, se pueden beneficiar
de la terapia si su creatinina y niveles de potasio se siguen
estrictamente para reducir o suspender la terapia en caso
de kalemias
>
5,5mEq/L en forma persistene o deterioro
manifiesto de la VFG.
4)
El bloqueo del eje RAA no sólo tiene efecto beneficioso
a nivel de la barrera de filtración, reduciendo la micro o
macroalbuminuria sino además, retardan la progresión del
deterioro de la VFG de estos pacientes, muy especial si se
usan precozmente.
5)
Los fármacos que bloquean el SRAA en cualquiera de sus
niveles, tienen un beneficio agregado al de sólo reducir la PA y
son los medicamentos de uso obligado en un diabético, salvo
eventos adversos que hagan prohibitivo su uso
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 204-212]