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[MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIABETES MELLITUS - Dr. Emilio Roessler B.]
measures, obtain HbA1c 7%, LDL cholesterol
<
100mg/dL,
control of micro and macroalbuminuria with maximum dose
of IEC or ARA2 and use of aspirin, 81-100 mg daily in primary
prevention, once SBP is reached
<
160mmHg?
Key words: Diabetes, hypertension, end stage renal disease,
glomerulopathies, hyperglycemia , low nitric oxide, endothelin,
angiotensin.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un hecho frecuente tanto en
la diabetes melllitus tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM2). En esta
última la relación causal es difícil establecer. En un estudio de
3500 pacientes con DM2 con diagnóstico precoz, el 39% ya
era hipertenso (HT) (1).
Los DM2 son obesos en su gran mayoría y posiblemente la
obesidad es la causa de la HTA y de mayor prevalencia de
esta que en la población general. Sin embargo los DM2 los
insulino requirentes, la prevalencia de HTA es mayor que la
existente entre los obesos no diabéticos. Probablemente la
hiperinsulinemia, exógena en los DM1 y endógena en los
DM2 sea la causa de la HTA ya que el exceso de insulina la
produce por variados mecanismos, entre ellos, aumento del
tono simpático y retención de sodio, ambos inducidos por
insulina. La hiperglicemia inhibe la producción de oxido
nítrico por el endotelio, que es el relajante vascular natural,
que contrarregula endotelina y angiotensina II (2).
En la DM1 en cambio, sube de 5% a los 10 años a 33% a los
20 años y a 70% a los 40 años existiendo una estrecha relación
entre la aparición de albuminuria (“microalbuminuria”) y HTA (3).
Además, últimamente se ha demostrado que la HTA
“enmascarada” no es infrecuente en estos pacientes y la
derivada de esta observación es una recomendación de
las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología
sobre el considerar el empleo de Holter de presión arterial
en población diabética aparentemente normotensa (5).
Creemos que esta recomendación debe esperar el paso del
tiempo con un mayor número de trabajos que la validen pero,
es al menos una alerta. En el momento que los HT llegan a
diálisis crónica, un 80% de los enfermos son HT. Un 25-40%
de los diabéticos desarrollan una glomerulopatía, llamada
glomeruloesclerosis de Kimmelstiel-Wilson o nefropatía
diabética, como complicación directa de los trastornos
bioquímicos y hemodinámicos a nivel glomerular que
acompañan a esta enfermedad.
Un 36% de la población norteamericana que recibe terapia
de substitución renal y 17% de la europea, ha llegado a IRC
por esta glomerulopatía. En Chile el 38,2% de los dializados
crónicos lo son por esta etiología (6) siendo la primera causa
de este tratamiento en nuestro país.
En el diabético la HTA es un potente factor de riesgo para el
desarrollo de nefropatía diabética y las complicaciones propias de
la HT como cardiopatía hipertensiva, accidente vascular cerebral,
retinopatía hipertensiva y complicaciones macrovasculares
con una incidencia amplificada por la HTA como cardiopatía
coronaria, accidente vascular cerebral (AVC), enfermedad arterial
oclusiva de extremidades inferiores (EAO de EEII).
Como contrapartida de lo anterior, existen sólidas evidencias de
que el tratamiento de la HTA previene las complicaciones
señaladas e incluso revierte la nefropatía diabética en
períodos tempranos. El estudio UKPDS (7) mostró que
los pacientes sometidos a tratamiento estricto de la PA,
los que alcanzaron cifras promedio de 144/82mmHg,
comparados con el grupo control, tratado en forma menos
estricta, el que alcanzó PA promedio de 154/87mmHg,
tuvo una disminución del 21% en el riesgo relativo (RR) de
infarto agudo del miocardio (IAM), 44% en el RR de AVC
y del 49% en el RR de EAO de EEII y reducción de un 37%
de complicaciones por daño microvascular, en particular
retinopatía diabética. Igualmente, se redujo en un 32% el RR
de mortalidad relacionada con diabetes. En el seguimiento
de estos pacientes, una vez que se pierde el control intensivo
de la PA se pierden los beneficios de la terapia. En suma, el
UKPDS enseña que el control de la HTA se debe continuar por
toda la vida del diabético.
En el estudio HOT tuvo metas más estrictas en la PAD a
alcanzar, mostrando que en el subgrupo de diabéticos,
hubo una reducción de un 51% de eventos cardiovasculares
mayores con PAD
<
80mmHg comparados con aquellos que
alcanzaron PAD
<
90mmHg (8).
El estudio ABCD (9) usando Enalapril vs nisoldipina, mostró
que el control intensivo de la PAD
<
75mmHg y el control
habitual con PA PAD 80-89 mmHg. El grupo con Enalapril
tuvo menor riesgo de IAM fatal y no fatal, sin diferencias en
relación con la intensidad del tratamiento.
BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO
El control de la presión arterial juega un papel fundamental,
no solo en prevenir las complicaciones propias de la
hipertensión arterial sino además, en prevenir la progresión e
incluso aparición de nefropatía diabética.
En las enfermedades renales crónicas hay un factor productor y
otros que contribuyen a la progresión del daño producido por