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velocidad de progresión de la insuficiencia renal pero, antes de
planificar terapias intensivas (34) el clínico se debe preguntar
cuál es el riesgo de accidentes vasculares en el paciente en
particular, ya que si es alto, el precio de reducir la velocidad
de progresión de una nefropatía diabética establecida, puede
ser muy caro, un accidente vascular o muerte.
Elección de fármacos
Este tema ha sido largamente analizado en este artículo por
lo cual nos limitaremos a dar recomendaciones:
1.
Todo anti hipertensivo es útil en prevenir las grandes
complicaciones complicaciones de la HTA en diabéticos (35).
2.
En pacientes diabéticos, el tratar la HTA con fármacos que
bloqueen eje RAA tiene un beneficio adicional al del sólo
bajar la PA.
3.
Los ensayos disponibles han empleado IEC en DM tipo 1 y
ARA2 en la tipo 2.
4.
No son recomendables la mezclas de un IEC más un ARA2.
5.
Los IDR (Aliskiren) se pueden usar como monoterapia si no
es posible emplear IECA o ARA2, pero emplearlo como único
fármaco para bloquear el ERAA y no asociado a alguno de los
otros.
6.
No asociar espironolactona a los bloqueadores del ERAA.
7.
Si los bloqueadores del ERAA usados como monoterapia
fracasan en lograr la meta de PA deseada, asociar primero un
diurético y luego un Ca Bloq.
8.
Como los
β
Bloq bajan la sensibilidad a la insulina, su uso en
diabéticos se debe reservar para pacientes con enfermedad
coronaria y/o insuficiencia cardíaca, en dosis reducida en este
último caso.
CONCLUSIÓN
Existe un gran número de estudios clínicos y experimentales
en diabéticos y en modelos animales, tendientes a entender
la relación entra HTA y daño renal más el de otros parénquimas
y así, poder tomar medidas racionales para prevenir o
amortiguar las complicaciones producidas por HTA y DM.
Como siempre ocurre en el avance del conocimiento, alguno
trabajos son contradictorios frente a otros, en especial en lo
referente a umbral de inicio y metas de la terapia anti HT.
Creemos que de toda esta información se pueden sacar las
siguientes conclusiones:
1.
El control de la PA es una herramienta fundamental para
reducir los riesgos de complicaciones macrovasculares y
microvasculares especialmente a nivel renal en diabéticos.
2.
La meta a alcanzar con la PA siempre debe ser al menos
menor de 140/90mmHg en todo paciente y pudiendo ser
menor 130/80mmHg cuando esta PA es bien tolerada y no
hay factores de riesgo de accidentes isquémicos cerebrales
o cardíacos por hipoperfusión de estos órganos con PA
muy baja. Si hay “macroalbuminuria” la meta debe ser un
PA
<
130/85mmHg y nuevamente, si la PA es bien tolerada
y no hay factores de riesgo de accidentes isquémicos,
hay varios trabajos que muestran la utilidad de alcanzar
cifras
≤
125/75mmHg en reducir la proteinuria, retinopatía
y neuropatía DM. Sin embargo, el impacto de estas cifras
en el retardo de inicio de hemodiálisis o mortalidad a
largo plazo, no ha sido demostrado y si que en adultos
mayores y particularmente en aquellos con alto riesgo de
AVC isquémico, metas tan estrictas pueden aumentar la
letalidad.
3.
El tratamiento anti HT debe incluir un IECA en DM 1 o
un ARA2 en DM2 siempre que la VFG permita su uso y que las
cifras de potasio alcanzadas sean menores de 5,0 mEq/litro.
4.
El tratamiento de la HTA es una de las herramientas
necesarias para reducir las complicaciones vasculares de
los diabéticos, pero además son mandatorias las siguientes
intervenciones para:
• Suspender el tabaquismo.
• Reducir peso y circunferencia de la cintura con medidas no
farmacológicas.
• Control de la HbA1c llevándola a valores 7%, pero no
menores en población de riesgo de hipoglicemia.
• Obtener valores de colesterol LDL
<
100mg/dL.
• Si el HDL es
<
40mg/dL, intentar su aumento con medidas no
farmacológicas y considerar uso de fibratos, si los triglicéridos
están elevados.
• Control de la micro y macroalbuminuria con la mayor dosis
posible de IEC o ARA2.
• Uso de Aspirina, 81 a 100mg al día en prevención primaria,
una vez que se alcancen cifras de PAS
<
160mmHg.
El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 204-212]