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como los costos, efectos adversos, tiempo invertido, etc.
Dentro de los fármacos más utilizados están los potenciadores
cognitivos y los que se usan para controlar los síntomas
conductuales (antidepresivos, hipnóticos, tranquilizantes, etc.).
Para todos estos tratamientos debe monitorizarse su efectividad,
necesidad a lo largo de la enfermedad y efectos adversos (7, 20).
Tener presente que existen estrategias no farmacológicas que
pueden cumplir en muchos casos un rol similar (ej. estimulación
cognitiva, entrenamiento del cuidador para enfrentar
situaciones, actividad física regular, mantenimiento de rutinas,
mascotas, etc.). En ese contexto suele resultar de valiosa ayuda
la interconsulta a un neuropsicólogo o terapeuta ocupacional
con experiencia en demencias (10).
Seguimiento
Los controles deben ser realizados cada tres a seis meses o
antes si se requiere monitorizar el efecto de algún tratamiento
u ocurre algún evento que lo requiera. Deberá evaluarse
regularmente la capacidad cognitiva, actividades de la
vida diaria y presencia de alteraciones neuropsiquiátricas,
idealmente utilizando herramientas breves validadas para
estos fines. Es mandatorio además un chequeo de salud
general, que incluya medición de peso, presión arterial, pulso
y la revisión de todos los medicamentos que está tomando
(considerando sus efectos adversos, generales y cognitivos, e
interacciones) (9).
Aunque el paciente es el principal protagonista del encuentro
y es necesario que así lo perciba, como se explicó previamente
el cuidador también deberá tener un espacio de interacción a
solas con el médico.
En etapas más avanzadas, cuando el desplazamiento se hace
complejo, se requerirá de visitas domiciliarias que permitirán
además hacerse una idea cabal de la situación ambiental del
paciente.
Dada la alta frecuencia de complicaciones como
delirium
,
desajustes conductuales o reacciones adversas a drogas,
el médico debe estar disponible de alguna forma que sea
apropiada para él y el cuidador (hoy la tecnología provee de
múltiples alternativas para ello).
Decisión de institucionalizar
No existe un momento predeterminado en que un paciente
con demencia deba ser institucionalizado. Esta decisión
dependerá exclusivamente de la capacidad de cuidarlo en su
hogar, lo que a su vez estará influido por factores propios del
paciente, del cuidador y del entorno. El factor más relevante
es la sobrecarga del cuidador, a menudo relacionada a
estados más avanzados de la demencia o la presencia de
severos trastornos neuropsiquiátricos (21).
Aunque en la literatura médica la institucionalización a
menudo es considerada como un desenlace negativo y para
muchos cuidadores motivo de intensa culpa, se recomienda
más bien una actitud positiva. Cuando ya se desecharon
razonablemente otras opciones, constituye una herramienta
útil para cuidar en mejor forma al paciente, mediante personal
especializado, en un ambiente protegido. El familiar seguirá
colaborando en forma activa, pero sin tener que llevar la
carga absoluta del cuidado.
La participación del médico en esta etapa se enfoca a
aconsejar sobre las distintas alternativas, aliviar la culpa del
cuidador, emitir el informe correspondiente y proporcionar
los cuidados al paciente, incorporando esta nueva relación
médico-institución.
Cuidados al fin de la vida
En etapas avanzadas de la demencia, donde la capacidad
cognitiva es mínima, se sugiere dirigir las medidas a optimizar el
bienestar y evitar el dolor más que a prologar artificialmente la
agonía. En ese contexto, la realización de exámenes rutinarios,
hospitalizaciones, procedimientos invasivos, uso de fármacos
no esenciales o vías de alimentación artificiales deben ser
discutidos con la familia bajo la óptica de un enfermo terminal,
teniendo en consideración las incomodidades que se le puedan
provocar y los valores y preferencias de los cuidadores y del
paciente (si es que las manifestó previamente) (22).
Comentario final
Dadas las características del Alzheimer, de ser una enfermedad
crónica, lenta y progresiva, para la cual no existen exámenes
diagnósticos infalibles ni tratamientos curativos y, en la cual,
el paciente va perdiendo paulatinamente sus capacidades
cognitivas pasando a depender de terceros para su subsistencia,
la RMP y médico-cuidador constituye un pilar imprescindible
en todas sus etapas. La buena relación lleva a una mejoría
substancial de calidad de vida tanto para el enfermo como
su familia. Para el médico, implica un verdadero desafío a
sus capacidades y una fuente de gratificación cuando logra
desarrollarla con éxito.
Este artículo no pretende agotar las numerosas situaciones a
las que el profesional se verá enfrentado al tratar este tipo de
enfermedades, sino otorgar algunas pautas para los eventos
más relevantes y principalmente motivarlo a continuar
desarrollando destrezas relacionales.
[Relación médico-paciente en el contexto de la demencia - Dr. Jorge González-Hernández y col.]