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sustancia negra pars compacta (SNpc)
del mesencéfalo,
así como la presencia de inclusiones intracelulares llamadas
cuerpos de Lewy, que están formados por agregados
insolubles de proteína alfa-sinucleina anormalmente plegada.
El resultado de dicha neurodegeneración es la denervación
dopaminérgica de las proyecciones de la SNpc hacia el núcleo
estriado, lo que condiciona una alteración en la fisiología
normal de los ganglios basales (GB) que origina las principales
manifestaciones de la enfermedad.
La EP se caracteriza clínicamente por la presencia de
la tríada motora acinesia o lentitud de movimientos,
temblor de reposo y rigidez y por ello ha sido clásicamente
considerada y estudiada como un trastorno motor. Sin
embargo, en las últimas décadas, ha aumentado el
reconocimiento de manifestaciones no motoras como la
apatía, el deterioro cognitivo o los síntomas disautonómicos
entre otros. Estos síntomas han recibido especial atención
por parte de neurólogos e investigadores debido a su
elevada frecuencia e impacto en la calidad de vida de los
pacientes y familiares, siendo actualmente considerados
parte integral de la enfermedad. El diagnóstico de sospecha
es clínico y actualmente no disponemos de marcadores
biológicos específicos. Exploraciones complementarias
como la Resonancia Magnética de cáneo (RMc) o el
DaTSCAN permiten excluir otras causas de parkinsonismo
y aportan apoyo al diagnóstico de EP.
A pesar de que no existe tratamiento curativo, disponemos
de un arsenal terapéutico amplio que permite un buen
control sintomático en cada una de las fases de progresión
de la enfermedad.
El objetivo de este artículo es actualizar los aspectos
clínico-diagnósticos y terapéuticos de una enfermedad que
condiciona la calidad de vida de los que la padecen y que
constituye un problema creciente de salud pública debido al
envejecimiento de la población.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Ya 2500 años aC se describen diferentes tipos de
temblores y parálisis en textos de la Medicina Ayurvérdica,
que probablemente hicieran referencia a EP. Varios siglos
más tarde, el médico griego Galeno se refiere en sus
compendios a temblores y alteraciones de la marcha con
descripciones que dominarán la literatura médica hasta la
Edad Media (1). Sin embargo, la EP tal y como la entendemos
actualmente nace en 1817, cuando el cirujano británico
James Parkinson publica su famosa monografía “
An essay
on the shacking palsy
” (2). El mérito de Parkinson radicó en
integrar en un único trastorno manifestaciones que hasta
ese momento eran consideradas diferentes entidades.
Años más tarde, el eminente neurólogo francés Charcot
será quién atribuirá a la enfermedad el epónimo ‘maladie
de Parkinson’ y, además, enriquecerá la descripción de los
aspectos clínicos (3).
A inicios del siglo XX se empiezan a dilucidar parte de
sus mecanismos patogénicos con la descripción, en
1913, por el patólogo Friederich Lewy de las inclusiones
citoplasmáticas denominadas cuerpos de Lewy, que
contienen principalmente alfa-sinucleína y seis años
después, de la degeneración de la SNpc por el neuropatólogo
Konstantin Tretiakoff (4). Décadas más tarde, Arvid Carlsson
demostrará que el déficit de dopamina constituye el
trastorno neuroquímico subyacente a la enfermedad (5),
lo cual servirá de base para los ensayos con levodopa de
Birmakmayer y Hornykievicz (6) y, posteriormente, Cotzias
(7), que convertirán al precursor oral de la dopamina en el
eje del tratamiento de la EP hasta nuestros días.
El “milagro” de la levodopa llevó al progresivo abandono
de las técnicas ablativas quirúrgicas que habían proliferado
desde los años 50 (8), pero fue precisamente la aparición de
complicaciones derivadas de su uso crónico lo que resultó
en una revitalización de las técnicas neuroquirúrgicas,
inicialmente de las palidotomías realizadas por Laitinen
(9) y, algo más tarde, de la neurocirugía funcional con la
aparición de la estimulación cerebral profunda (10). El
reciente desarrollo del ultrasonido focal de alta intensidad
(
High Intensity Focused Ultrasound
, “HIFU”, siglas en inglés)
(11), abre la puerta a un renacimiento del abordaje lesional
mediante una estrategia no quirúrgica.
Estamos por tanto a punto de cumplir 200 años desde
la descripción moderna de la EP y no cabe duda que
las últimas décadas han sido las más fructíferas en
cuanto a conocimiento y mejoría en el tratamiento de la
enfermedad.
FISIOLOGÍA DE LOS GANGLIOS BASALES
La base fisiológica de la enfermedad de Parkinson es la
disfunción del sistema de los ganglios de la base (GB) debido
a la depleción de dopamina, su principal modulador. Los
trabajos que trazaron las primeras líneas del modelo actual
de los GB vieron luz a finales de los años ochenta (12, 13). Los
GB son núcleos subcorticales que incluyen el núcleo estriado
(caudado y putamen), núcleo subtalámico (NST) y el globo
pálido externo (Gpe) e interno (Gpi), con sus conexiones
con la SNpc, la substancia negra pars reticulata (SNr) y
el núcleo ventro-lateral del tálamo. Estos núcleos están
interconectados anatómica y funcionalmente y, mediante
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(3) 363-379]