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proyecciones al tálamo y tronco cerebral (desde su
output
principal, el complejo Gpi/SNr), constituyen una intrincada
red córtico-subcortical. Los GB están anatómicamente
segregados en tres circuitos: motor, límbico y asociativo o
cognitivo. La porción dorso-lateral de los GB constituye el
circuito motor proyectando sobre el córtex motor primario
y área motora suplementaria, la porción ventromedial de
los núcleos, forma el circuito límbico y conecta con áreas
límbicas corticales, y la porción anatómicamente localizada
entre ambas proyecta sobre el córtex prefrontral formando el
circuito asociativo (14).
Alteraciones de los ganglios basales características de
la enfermedad de Parkinson
La depleción dopaminérgica resulta en alteraciones
neurofisiológicas de la actividad de los GB que subyacen a los
síntomas cardinales de la enfermedad.
Debido a la pérdida de estimulación dopaminérgica se
produce una potenciación de la llamada vía
indirecta
o
“inhibidora” de la selección del programa motor sobre
la
directa
o “facilitadora” de movimiento. La falta de
dopamina se traduce en una hiperactividad (incremento de
la tasa de descarga) del NST y del complejo Gpi/SNr y por
lo tanto una inhibición tálamo-cortical. Este aumento en la
tasa de descarga ha sido asociado a estados de depleción
dopaminérgica tanto en modelos animales de EP como
en registro intraoperatorio de pacientes implantados con
electrodos de estimulación cerebral profunda (15-17).
Consistente con estos hallazgos, las discinesias inducidas por
levodopa (es decir, la manifestación clínica opuesta al estado
motor parkinsoniano) se asocian a una menor actividad en
Gpi y NST (18). Además, la falta de dopamina produce una
tendencia de las neuronas en los GB a descargar de manera
oscilatoria en lugar de la activación tónica fisiológica. Debido
a las múltiples interconexiones entre los GB y la de estos
con tálamo y córtex, este patrón de descarga patológico se
sincroniza en todo el sistema, a diferencia de lo que sucede
en condiciones fisiológicas normales en que el patrón
de descarga neuronal es funcionalmente específico para
cada núcleo (19). Estudios de registro de potenciales de
campo locales en los GB han relacionado el estado motor
parkinsoniano con un patrón de descarga de predominio
en banda beta (11-30Hz) y su reversión a banda gamma
(60-80Hz) tras la toma de levodopa y consecuente mejoría
clínica.
A pesar de los avances en el conocimiento del modelo de
los GB, persisten algunos “gaps” y paradojas sin esclarecer
como el origen del temblor o la contraintuitiva mejoría de
las discinesias al realizar una lesión o estimulación palidal
que no tiene explicación en el modelo actual.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
La frecuencia reportada de la EP varía dependiendo de los
criterios diagnósticos empleados, la población estudiada o
los métodos epidemiológicos utilizados. La prevalencia de
esta enfermedad se estima en 0,3% de la población general
y siendo aproximadamente el 1% en mayores de 60 años. La
incidencia estimada es de 8 a 18 por 100.000 habitantes/año
(20). Casi todos los estudios epidemiológicos han mostrado
que tanto la incidencia como la prevalencia de la EP es de
1,5 a 2 veces mayor en hombres que en mujeres, lo que ha
sugerido un posible efecto protector de los estrógenos (21).
Por otro lado, se trata de una enfermedad de distribución
universal aunque se han sugerido diferencias interétnicas
como un mayor riesgo en poblaciones hispanas (22).
La mayoría de los casos de la enfermedad de Parkinson son
esporádicos, siendo el envejecimiento el principal factor de
riesgo. Por otra parte, son conocidas algunas formas de EP
causadas por una mutación genética específica. En el caso de
la EP de inicio joven (
<
40 años) que representan alrededor
del 5% de los pacientes con EP (23), la probabilidad de un
origen genético es mayor que en los de inicio más tardío
y principalmente se asocian a una herencia autosómica
recesiva. En los pacientes con EP de inicio anterior a los 45
años, la mutación más común es la del gen de la
parkina
,
presente en el 50% de los casos familiares y en el 15% de
los esporádicos (24). Además, algunos factores ambientales
como la exposición a pesticidas o traumatismos cráneo-
encefálicos repetidos han sido asociados a un aumento de
riesgo, mientras que otros como el consumo de cafeína,
tabaco o alcohol, o la toma de antiinflamatorios no esteroides
podrían ser factores protectores (25).
El pronóstico es muy variable aunque, en términos
generales, la edad avanzada en el momento del diagnóstico
y la presentación como forma rígido-acinética serían factores
predictores de una progresión más rápida, mientras que
la forma de inicio tremórico tiene mejor pronóstico (26).
Aunque el arsenal terapéutico disponible ha mejorado
sustancialmente la comorbilidad de la enfermedad y alargado
la supervivencia de los pacientes con EP, la mortalidad sigue
siendo ligeramente mayor que la de la población general (27).
CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Manifestaciones motoras
La EP se caracteriza por alteraciones fundamentalmente
motoras (2, 28). Los signos cardinales típicos son el temblor
de reposo que se presenta en el 70% de los casos y es
típicamente grosero y de gran amplitud, con una frecuencia
de entre 4 y 6Hz; la rigidez que es característicamente
[ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON - Dr. Raúl Martínez-Fernández y cols.]