93 / 144
373
efecto rápido pero corta duración (81). Sin embargo, esta
mejoría suele ser temporal y, a los pocos meses, se requiere
un enfoque terapéutico distinto con lo que llamamos
terapias “avanzadas”.
Actualmente existen cuatro tratamientos que se pueden
aplicar a pacientes que no son óptimamente controlables
con terapia médica convencional. La tabla 4 recoge estos
tratamientos y sus indicaciones principales.
Del que existe una experiencia clínica más dilatada es de
la bomba de perfusión subcutánea de apomorfina. Se trata
de un dispositivo que aporta de manera continua una dosis
regulable de apomorfina a través de una aguja subcutánea
que normalmente se coloca a nivel del abdomen. Este
tratamiento ha mostrado eficacia tanto en el tratamiento de
la clínica motora de la EP (82) como de las complicaciones
derivadas del uso de levodopa (83), así como aspectos no
motores como el sueño (84), síntomas gastrointestinales
(85) o urinarios (86). Sus principales complicaciones
potenciales son la inducción de síndrome confusional,
alucinaciones y trastorno del control de impulsos, por lo
que debe evitarse en pacientes con alteración cognitiva y
utilizarse con precaución en pacientes con antecedente de
trastorno del control de impulsos; y la aparición de nódulos
subcutáneos en los lugares de punción, para evitarlos se
recomienda variar diariamente la posición de la aguja y
una buena higiene de la zona de punción. Éstos pueden
ser tratados realizando masajes o con ultrasonidos en los
lugares de inyección (87). Otro tratamiento “avanzado” es la
bomba de infusión intestinal de gel de levodopa/carbidopa
(LCIG de su acrónimo en inglés). Tras la realización de una
gastrostomía percutánea para la colocación de una sonda
a nivel del duodeno, ésta se conecta con una bomba de
perfusión que administra de manera continua levodopa en
forma de gel. El fundamento de este tratamiento es evitar
el paso de la medicación por el estómago, permitiendo una
absorción menos errática del fármaco y, por lo tanto, una
estimulación dopaminérgica continua. Basándose en este
mecanismo, la LCIG ha mostrado mejorar las fluctuaciones
motoras y reducir discinesias (88), así como ser eficaz en
el tratamiento de síntomas no motores como el sueño,
la fatiga o síntomas gastrointestinales (89). La principal
limitación de esta terapia son las complicaciones locales
o de funcionamiento del dispositivo como la migración de
la sonda o infección de punto de entrada, que, aunque son
tratables y poco graves, pueden llegar a tasas de hasta el
63% (90).
Un abordaje conceptualmente distinto es la estimulación
cerebral profunda (ECP) de núcleos del cerebro. Tras
mostrar eficacia en el talámo para el control de distintos
tipos de temblor (incluido el temblor de la EP) a principios
de los 90 (91), la estimulación bilateral del NST mostró
mejoría de todas las manifestaciones motoras de la EP (92).
Actualmente, la ECP es un tratamiento aceptado y aplicado
en todo el mundo, y ha mostrado, en ensayos randomizados
y controlados, superioridad frente al tratamiento médico en
cuánto a mejoría de manifestaciones motoras y calidad de
vida (93-95). Por otro lado, la ECP del GPi, aunque tendría
una eficacia menor que la del NST para las manifestaciones
motoras, tiene un mayor efecto directo sobre las discinesias,
que en el caso de la ECP del NST mejoran secundariamente
al decremento de levodopa (96). Aunque se ha considerado
que la estimulación del GPi presenta menor tasa de
complicaciones neuropsiquiátricas, evidencias recientes
ponen en tela de juicio esa conclusión (97, 98). Entre las
posibles complicaciones, las potencialmente más graves
son la hemorragia cerebral sintomática y la infección
del material implantado. Su frecuencia de presentación,
es sin embargo, relativamente baja, con unas tasas del
2,1% y 1,2-15,2% respectivamente (99). La mortalidad
periprocedimiento se sitúa aproximadamente en el
1,1% (99), incluyendo un leve aumento del riesgo de
suicidio especialmente cuando se presenta depresión
postoperatoria (100). Un efecto adverso potencialmente
importante tras la cirugía es la aparición del llamado
“síndrome hipodopaminérgico” que manifiesta en forma
de apatía, depresión y ansiedad y que es secundario a la
disminución de fármacos dopaminérgicos permitida por
la mejoría motora de la estimulación (101, 102). Para
revertirlo es necesario reintroducir o volver a aumentar
las dosis de fármacos con acción dopaminérgica ya que el
aumento de parámetros de estimulación tiene poco o nulo
efecto sobre dicha sintomatología (73).
Finalmente, es posible que estemos viviendo un renacer de
los abordajes cerebrales lesionales para el tratamiento de la
EP gracias al reciente desarrollo del ultrasonido focal de alta
intensidad guiado por RM (HIFU). Este procedimiento, basado
en la realización de termolesiones por confluencia de haces
de ultrasonido en un punto del cerebro guiadas por RM, ha
mostrado ser seguro y eficaz para el tratamiento del temblor
esencial y parkinsoniano con la realización de talamotomía
(11, 103, 104) y, actualmente, se están realizando lesiones en
el NST con resultados prometedores. Las principales ventajas
de esta técnica son que, al no tratarse de un tratamiento
quirúrgico, se reduce drásticamente la invasividad y las
posibles complicaciones derivadas de un acto quirúrgico,
así como la duración del periodo de convalecencia post-
tratamiento, que es virtualmente inexistente. Además, el
ultrasonido permite incrementar la temperatura de la diana
elegida en un rango en que se observa el efecto clínico
transitorio sin provocar una lesión definitiva. Con esto se
[ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON - Dr. Raúl Martínez-Fernández y cols.]