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Normalmente, la decisión de empezar el tratamiento se
debe individualizar y consensuar con el paciente, aunque
no debiera aplazarse sino existe razón para ello (65). En
estadios iniciales de la enfermedad puede comenzarse con
rasagilina en monoterapia. Sin embargo, debido a que su
efecto sintomático es relativamente reducido, ante una
afectación clínica con repercusión en la vida del paciente, se
puede combinar con agonistas dopaminérgicos o levodopa
o empezar directamente con éstos como tratamiento.
Le elección de iniciar agonistas o levodopa suele hacerse
en función de la edad. Los primeros se usan de inicio sobre
todo en personas menores de sesenta años, mientras que
la levodopa de inicio se reservaría para sujetos de mayor
edad. Esta práctica buscaría diferir las complicaciones
motoras inherentes al uso de esta última (65). Sin
embargo, recientemente, se ha demostrado que el
desarrollo de complicaciones motoras depende del tiempo
de evolución de la enfermedad y no del tiempo desde el
inicio de la levodopa (66), por lo que no se debe retrasar
su administración si el paciente lo requiere para un buen
control clínico (67).
A medida que la enfermedad va progresando y en
función del beneficio sintomático obtenido, la dosis se
va optimizando según el rango terapéutico habitual de
cada fármaco (Tabla 2) y, cuando esto ya no es posible
en monoterapia, es habitual asociar otro fármaco o, en el
caso que no se esté administrando, iniciar tratamiento con
levodopa (61). Existen fórmulas publicadas que determinan
las dosis de todos estos fármacos en dosis equivalente de
levodopa y que ayudan a la hora de ajustar el tratamiento
(68).
Es recomendable advertir a los pacientes que deben
ingerir la levodopa antes de las comidas y sin contenido
gástrico ya que la digestión interfiriere con su absorción
pudiendo volverla más errática y consecuentemente
afectar su eficacia (69). Si no se obtiene beneficio a pesar
de haber alcanzado una dosis adecuada durante un periodo
de tiempo suficiente (p.e. 600mg de levodopa por un
periodo al menos de 12 semanas) es razonable considerar
un diagnóstico alternativo y realizar exploraciones
complementarias si es necesario (70).
En la Tabla 2 se pueden encontrar las complicaciones más
frecuentemente asociadas a los tratamientos médicos
utilizados en la EP. El efecto adverso más frecuente en
fármacos con efecto dopaminérgico son las náuseas
o vómitos. Para evitarlos, se aconseja premedicar con
domperidona cada ocho horas al inicio del tratamiento y
durante el periodo de aumento de dosis (generalmente
un mes) (71). Este antiemético no presenta efectos
secundarios motores a diferencia de otros como la
metoclopramida, que pueden empeorar el parkinsonismo.
Tras 30 años de experiencia clínica no se han observado
efectos secundarios importantes, sin embargo, en
los últimos años existe una alarma en algunos países
por un posible riesgo de cardiotoxicidad. Por ello, es
recomendable mantener la dosis mínima necesaria y retirar
la medicación progresivamente cuando el paciente tolere
bien la medicación dopaminérgica (72). La somnolencia
diurna secundaria a la levodopa también es relativamente
frecuente y puede ser consecuencia de su efecto hipotensor.
Por ello, en pacientes que la sufran se recomienda realizar
tomas sistemáticas de la presión arterial y si se objetiva
una disminución significativa, reducir hipotensores en el
caso que el paciente los esté tomando, utilizar medias
compresivas y/o asociar domperidona.
Aspectos no motores
En general, antes de iniciar un medicamento específico
para el tratamiento de manifestaciones no motoras, la
primera medida a tomar es la optimización de los fármacos
dopaminérgicos. Algunos síntomas no motores como
la apatía o el dolor pueden estar causados a un estado
hipodopaminérgico en el contexto de una pauta de
tratamiento insuficiente y se ha demostrado que pueden
mejoran tras administrar agonistas o levodopa (73, 74). Si
la clínica no mejora tras un ajuste terapéutico con fármacos
dopaminérgicos, se debe iniciar tratamiento específico. La
Tabla 2 recoge los fármacos generalmente empleados para
cada problema.
Enfermedad de Parkinson avanzada
Como se ha comentado anteriormente, a medida que
la enfermedad progresa la ventana terapéutica para
conseguir un buen control sintómatico sin efectos
adversos o complicaciones derivadas del tratamiento
médico se estrecha (75). En un primer momento, el uso
de fármacos de liberación prolongada, la fragmentación de
las dosis de levodopa oral o añadir terapias potenciadores
del efecto de la levodopa como tolcapona, entacapona,
selegilina o rasagilina pueden aminorar las fluctuaciones,
disminuyendo los estados de “
on
” con discinesias o
alteraciones comportamentales y los “
off
” o deterioro de
fin de dosis (76-79). Más recientemente, el safinamida ha
mostrado aumentar en tiempo en “
on
” sin un incremento
de las disciniesas (80), por lo que podría ser útil como
tratamiento adyuvante a la levodopa en pacientes
fluctuantes. Para los bloqueos, especialmente si se
presentan de manera impredecible o repentina, también es
útil la administración puntual de inyecciones subcutáneas
de apomorfina, un potente agonista dopaminérgico de
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(3) 363-379]