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tiempo. Un ejemplo de esta situación es la transposición
de las grandes arterias (TGA). Al nacer, los pacientes con
TGA tienen ambos ventrículos igualmente desarrollados
en cuanto a masa muscular. Esto se debe a que ambos
ventrículos durante la vida intrauterina bombean contra una
resistencia vascular similar. En la TGA el ventrículo izquierdo
(VI) está conectado con el circuito pulmonar y al caer la
resistencia vascular pulmonar empieza progresivamente a
bombear contra una menor postcarga, lo que produce que
este ventrículo disminuya su grosor y por lo tanto, su masa
muscular. Al realizar el
switch
arterial, que es una reparación
anatómica, se requiere que al reconectar el VI con la
circulación sistémica, este tenga la fuerza suficiente para
vencer la postcarga de esta circulación; si está adelgazado,
no tendrá la potencia necesaria para vencer la resistencia.
Por todo lo anterior, en TGA simple tenemos una ventana de
3 semanas, pero idealmente la operación debiera realizarse
en los primeros 15 días.
Importancia del diagnóstico antenatal y edad
gestacional
La OMS acordó, hace aproximadamente 50 años, llamar RN
de término a aquellos que nacían 3 semanas antes hasta 2
semanas después de las 40 semanas de gestación (7).
Esta definición se basa en la presunción existente
en aquella época de que no habría diferencias en
morbimortalidad en los RN nacidos durante este periodo
de 5 semanas. El RN debe enfrentar ajustes importantes
en los primeros momentos de su vida extrauterina y
sabemos ahora que en ello juega un papel muy importante
su grado de maduración.
La maduración es un proceso continuo con cambios
importantes incluso en las últimas semanas de gestación.
Cambios sutiles pero importantes en el desarrollo del
sistema respiratorio ocurren tardíamente en la gestación,
incluyendo pasos críticos del oxido nítrico y producción
de surfactante así como del
clearance
de líquido pulmonar
fetal. Maduración incompleta de acumulación energética,
función enzimática y de inmunidad, también contribuyen.
Si en el RN sin cardiopatía hay diferencias significativas en
los resultados de morbimortalidad, es lógico pensar que
en aquellos portadores de cardiopatías congénitas esto sea
mucho más gravitante aún.
El RN con cardiopatía tiene algunas peculiaridades que
analizaremos a continuación y que explican lo importante
que es en ellos la maduración completa. En estudios
relativamente recientes se ha encontrado que pacientes
con cardiopatías como TGA o ventrículos únicos tienen
un desfase de maduración de su sistema nervioso central
de aproximadamente un mes en comparación con RN sin
cardiopatía congénita (8, 9). Esto se explicaría en parte por
la fisiología de la circulación intrauterina. La circulación
fetal se caracteriza por ser una circulación en paralelo y
enviar un porcentaje mayoritario del débito cardiaco hacia
la circulación sistémica en desmedro de la circulación
pulmonar, la cual se reduce en forma importante por no
haber necesidad de oxigenación y ausencia de ventilación. Si
comparamos la saturación de oxígeno de la aorta fetal, esta
es mayor que la saturación de la aorta torácica descendente.
Se privilegia de esta forma que uno de los órganos más
sensibles y que más se demora en desarrollar, el sistema
nervioso, reciba sangre más oxigenada que el resto de los
órganos (10).
Unos de los grandes avances en la especialidad de la
cardiología pediátrica ha sido el diagnóstico antenatal pues
nos permite anticiparnos, determinar el lugar del parto en
un centro adecuado y preparar a la familia. Además podemos
articular un buen equipo multidisciplinario que reciba a este
paciente, elemento esencial para una mejor evaluación y
manejo del recién nacido. El cómo enfrentamos al paciente
cardiópata desde el inicio es clave. Evitar que se cierre el
ductus
en cardiopatías
ductus
dependiente es un buen
ejemplo. Si logramos anticiparnos y evitar a que un paciente
caiga en shock cardiogénico o sufra de hipoxia severa
lograremos disminuir la morbimortalidad preoperatoria y
nos permite operar a los paciente en las mejores condiciones
posibles y cuando lo necesiten.
Estudios recientes en pacientes con TGA han mostrado que
con cada día que se demore la cirugía después de los 5 días
iniciales de vida, se produce un aumento de costos y de
morbilidad (11).
Otros estudios han mostrado que la mortalidad preoperatoria
de los pacientes con TGA es similar o mayor a la operatoria,
y por lo tanto si queremos impactar en mejores resultados
debemos optimizar el manejo desde el momento del
nacimiento (12).
Esto es particularmente importante en países con la
geografía y organización de salud como la de Chile, en que
los centros de manejo de pacientes de alta complejidad se
encuentran centralizados en una sola ciudad y las distancias
para acceder a ellos es muy grande.
El transporte de estos pacientes es muy complejo, requiere
de aviones ambulancia y agrega riesgos importantes para el
paciente y problemas sociales y familiares. Sin embargo, el
diagnóstico antenatal también ha mostrado tener aspectos
negativos.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(4) 476-484]