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Por ejemplo, hemos manejado exitosamente a pacientes
con ventrículo único prematuros extremos cerca de 3
meses con infusión de PG sin patología intercurrente. Estos
resultados dependen fundamentalmente de las condiciones
generales del centro y por lo tanto, no son extrapolables a
otros servicios sino más bien representan resultados propios
por lo que resulta muy difícil hacer recomendaciones
específicas de cómo enfrentar a estos pacientes.
Algunos conceptos específicos:
1. Hay patologías que no se benefician de cirugía paliativas
como TGA, drenaje venoso pulmonar anómalo total.
2. En menores de 1500 gramos portadores de cardiopatías
con hiperflujo pulmonar, en especial comunicaciones
interventriculares múltiples, la cirugía paliativa sí tendría un
espacio.
3. Intentar realizar cirugías que aumenten el flujo pulmonar
(
shunt de Blalock Taussig
) es de muy alto riesgo en prematuros.
Por tal motivo en el último tiempo y cada vez con más
fuerza, se están utilizando paliaciones endovasculares en
el laboratorio de cateterismo, como implantar un
stent
en
el
ductus
para reemplazar el tratamiento prolongado con
PGE. Más novedoso aún es implantarlo en el tracto de salida
del ventrículo derecho con el propósito de mantener un
flujo pulmonar adecuado mientras estos pacientes maduran
y adquieren mayor peso, posponiendo así la cirugía.
Estas constituyen nuevas modalidades de intervenciones
paliativas que cada vez cobran mayor relevancia.
Casos clínicos ilustrativos que demuestran
enfoque actual
Necesidad de aumentar flujo pulmonar en paciente
prematuro
Paciente RNPT 29 semanas, diagnóstico antenatal de TGA
con comunicación interventricular y atresia pulmonar, peso
de nacimiento 1190 gramos, en buenas condiciones. Se
inicia al nacimiento PGE1. Se logran saturaciones de 80-85%
estables con buen estado hemodinámico.
Análisis: En este paciente, realizar una cirugía para
aumentar el flujo pulmonar es de muy alto riesgo, así como
lo es también el proceder a un implante endovascular de
stent
ductal, por el compromiso potencial de las ramas
pulmonares con este tipo de terapias en este peso, y la
fisiología de alto riesgo que genera la primera posibilidad
en un paciente de este tamaño y madurez. Por este motivo
se decide tomar conducta expectante, mantener PGE1 y
esperar mayor peso y madurez para cirugía paliativa. Las
principales preocupaciones serán disminuir al mínimo los
riesgos de patologías intercurrentes, optimizar el manejo
nutricional, evitar en lo posible necesidad de ventilación
invasiva y manejo muy cuidadoso de accesos venosos
evitando aumentar riesgo de trombosis u otros.
Este paciente se opera a los 3 meses de vida con peso de
2.9kg y se realiza una cirugía de
Blalock
-
Taussig
de 3.5mm,
permanece hospitalizado 20 días post operatorios y se
encuentra actualmente en espera de cirugía correctora a
segunda etapa de paliación.
Paciente prematuro portador de transposición de
grandes arterias
Este paciente también con diagnóstico antenatal de TGA,
pesa 1700 gramos al nacer.
Análisis: En este caso, por la fisiología de su cardiopatía sólo
se puede esperar algunas semanas antes de practicar cirugía
correctora. Decidimos esperar ya que en su evaluación se
determina que existe un foramen oval permeable adecuado
y se inicia PGE1. Sin embargo, el aumento de peso no es el
esperado ya que a los 16 días de vida sólo ha recuperado
su peso de nacimiento luego de haber perdido un 10%
inicialmente. Se decide realizar cirugía de
switch
arterial,
la que con 1700 gramos es llevada a cabo bajo circulación
extracorpórea, sin complicaciones, 72 horas de ventilación
mecánica, requiere 16 días de hospitalización.
Recién nacido de pre término con obstrucción
grave de la circulación sistémica y comunicación
interventricular
Este paciente nace de 34 semanas, sin diagnóstico antenatal
de cardiopatía congénita en otro centro del país; pesa 1310
gramos y sus diagnósticos cardiológicos corresponden
a una comunicación interventricular subaórtica con mal
alineamiento posterior lo que genera una obstrucción
subaórtica significativa. Además de una hipoplasia del arco
aórtico con coartación aortica crítica, dependiente de PGE1.
Análisis: Es derivada a nuestro centro para evaluación a los
2 días de vida y aquí el dilema es el de balancear el riesgo de
una cirugía correctora de muy alto riesgo, cirugía paliativa
también compleja y de muy alto riesgo en este peso (paliación
tipo procedimiento de Norwood) vs mantener al paciente
con infusión de PGE1 largo tiempo hospitalizado esperando
peso adecuado para la corrección y por cierto, con fisiología
inestable e insegura. La decisión del equipo fue la de realizar
una paliación híbrida quirúrgica-intervencional. En pabellón
quirúrgico se realiza
bandings
individuales a cada rama de
la arteria pulmonar y luego en pabellón de hemodinamia se
procede a instalación de
stent
en du
c
tus arterioso de manera de
mantenerlo permeable sin necesidad de uso de PG (Figura 1).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(4) 476-484]