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La literatura ha sido categórica en mostrar que los RN con
diagnóstico antenatal de cardiopatía congénita nacen 1
a 2 semanas antes en comparación con aquellos que no
cuentan con diagnóstico antenatal. Las razones exactas son
desconocidas, pero se citan como causas: cesárea electiva
para mejor coordinación, ansiedad parental, preocupación
del equipo médico (especialmente del equipo gineco-
obstétrico) y falsos positivos de evaluaciones de bienestar
fetal. En relación a esto se ha demostrado fehacientemente
que la edad gestacional tiene un alto impacto en los
resultados tanto de sobrevida como en estadía hospitalaria
y costo, incluso en lo que se considera recién nacidos de
término (13, 14).
Un estudio multicéntrico de 92 centros, analizó 4784
recién nacidos operados en un periodo de 2 años entre
los años 2010 y 2011, obtenidos de la base de datos de
la Sociedad Torácica de Cirujanos de Estados Unidos es
muy revelador al respecto. Se realizó análisis multivariable
de regresión logística para relacionar EG con mortalidad
hospitalaria, tiempo de estadía y complicaciones ajustado
a otras características de los pacientes. Como es de esperar,
casi la mitad eran pacientes complejos como ventrículos
únicos y TGA. Un 46% tenía diagnóstico antenatal, 31% eran
RNT precoces y 48% nacieron antes de las 39 semanas. La
mediana de la edad de cirugía fue de 7 días. Lo interesante
e importante es que los mejores resultados de sobrevida
se observaron en el grupo con una edad gestacional de
39.5 semanas con un 7.3% de mortalidad (rango: 6.3 a 8.4
para un límite de confianza de 95%). Para pacientes de 38
semanas subió a 8% y para aquellos de 37 semanas fue de
13.2%, lo que prácticamente duplica el riesgo de mortalidad.
Resultados similares, todos estadísticamente significativos,
se encontraron para largo de estadía postoperatoria y
morbilidad. Por tal motivo debemos hacer todo lo posible
para evitar el término electivo programado del parto a las
37 y 38 semanas en aquellos fetos con diagnóstico antenal
de cardiopatía congénita, siempre y cuando las condiciones
maternas y fetales lo permitan. La fecha de parto ideal es
cerca de las 40 semanas. Este aspecto es necesario trabajarlo
fuertemente con el equipo gineco-obstétrico, ya que con
esta simple medida se logra mejorar significativamente los
resultados de morbimortalidad. Suponemos que operar a
recién nacidos más maduros también tendrá impacto en
la futura evaluación neurológica de estos pacientes en el
largo plazo. En estudios con resonancia nuclear magnética,
se ha observado que recién nacidos operados de TGA hace
20 años, al ser evaluados en la adolescencia tienen una
significativa mayor incidencia de lesiones focales y difusas
cerebrales si las comparamos con la población normal y
que aunque presentan un coeficiente intelectual similar al
de la población general, tienen hasta cuatro veces mayor
probabilidad de necesitar tutorías, educación diferencial
o algún medicamento para tratamiento de salud mental
(15). Por lo tanto, la evidencia es clara al definir que la edad
óptima para que nazca un feto con cardiopatía congénita es
alrededor de las 39-40 semanas.
¿Cómo enfrentamos al RN que por distintas
razones nació antes de las 37 semanas y al
menor de 2500 grs?
Estos pacientes por la inmadurez de sus órganos sumada
a los trastornos hemodinámicos propios de su cardiopatía,
los hace mucho más propensos a problemas neurológicos,
infecciosos, respiratorios y a enterocolitis necrotizante
por nombrar solo algunos de una larga lista de posibles
problemas. Parece lógico asumir que al restaurar
precozmente la fisiología cardiovascular, debiera mejorar
la precaria estabilidad clínica de estos pacientes después
de la cirugía. Por otro lado, se contrapone la tendencia
natural a esperar mayor maduración y mejor peso para
operar. El desafío en cada caso es encontrar el equilibrio
entre operar y esperar mayor maduración En la toma de
decisiones a este respecto van a influir la hemodinamia del
paciente, la experiencia y filosofía de cada centro dentro
de muchas otras variables (16-18).
Es en estas situaciones donde se evidencia la relevancia de
contar con un equipo multidisciplinario para tomar la mejor
decisión.
¿Quiénes merecen la pregunta esperar vs operar?
Los pacientes que están inestables hemodinámicamente
y requieren intervención pronta o aquellos en quienes no
se puede operar por tener contraindicación como ECN o
infección, no constituyen un gran dilema. La disyuntiva
está en el paciente estable y poco invadido, especialmente
si su peso es inferior a 2200 gramos. En ellos pensamos
que demorar la reparación no confiere beneficio y se
asocia a mayor morbilidad. Sobre todo si son sintomáticos
cardiovascularmente, se recomienda la reparación
temprana más que tratamiento médico y cirugía paliativa.
Sin embargo, hay circunstancias en las cuales la cirugía
correctora precoz no es la primera opción. Cuando hay
estabilidad hemodinámica, en pacientes no conectados
a ventilación mecánica, que suben de peso, no necesitan
medicación cardiovascular o en pacientes con ventrículos
únicos con hemodinamia estable con PG, es recomendable
esperar un mejor peso y mayor maduración.
Resulta vital para las conductas más conservadoras contar
con una unidad de recién nacidos que tenga tasas de
infecciones muy bajas y prolijos cuidados de enfermería.
[Recién nacido portador de cardiopatía congénita compleja - Dr. Luis Cárdenas y cols.]