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Sin embargo, independiente de las vías descritas, pueden
coexistir más de un mismo mecanismo de toxicidad en un
mismo individuo. Las diferencias en el metabolismo de
los antiretrovirales puede llevar a un exceso de metabo-
litos potencialmente dañinos cuando los polimorfismos
genéticos afectan las enzimas que los metabolizan (68). El
tiempo de aparición de la lesión puede ser larga (de 2 a 12
meses), lo que plantea problemas para la monitorización
del paciente (69). Estas vías metabólicas complejas pueden
explicar lesiones hepáticas observadas con el uso de INNTR
e IP (70, 71).
Algunos medicamentos pueden potenciar la activación de
los receptores de muerte de células T y/o vías de estrés
intracelular, dando lugar a un aumento del estrés oxida-
tivo (72). En respuesta, los hepatocitos promover meca-
nismos de citoprotección, tales como la formación de
proteínas de choque térmico, que protegen el hígado
contra metabolitos tóxicos (68). Esta respuesta citopro-
tector puede explicar la normalización espontánea de las
enzimas hepáticas que pueden ocurrir a pesar del mante-
nimiento de la terapia ARV (u otros medicamentos, tales
como isoniazida). Por otra parte, el aumento y disminu-
ción de las transaminasas en sangre, después de la inicia-
ción de los medicamentos puede estar relacionado con
un fenómeno de “adaptación”, por lo que las pruebas de
función hepática se normalizan a pesar de la exposición al
fármaco en curso (73).
PERFIL METABÓLICO Y ARVS
Los pacientes con infección VIH presentan un incremento
del riesgo cardiovascular (RCV) no sólo relacionado con los
factores de riesgo tradicionales, sino con otros factores,
tales como: la inflamación crónica causada por el VIH, la
inmunodeficiencia y la posible acción directa de ciertos
antirretrovirales. La relevancia clínica de la dislipidemia en
el manejo de los pacientes con infección VIH radica en el
hecho de que se trata de un factor de riesgo cardiovascular
de primer orden, en parte modificable (74).
Existen determinados ARV que se asocian con un mejor
impacto metabólico sobre otros, encontrando variaciones
incluso dentro de una misma familia. Dentro de la familia
de los INNTR, NVP se asocia con un mejor perfil lipídico que
EFV, en especial por su aumento en los niveles de coles-
terol HDL (HDLc). Este efecto esta mediado por la capa-
cidad de NVP de incrementar la producción de Apo-A1.
ETR y RPV también poseen un mejor perfil lipídico que EFV,
sobre todo en lo referido a los Trigliceridos (TG) y coles-
terol total (CT), con similares efecto sobre HDLc. Entre los
IP, LPV/r se asocia con mayores incrementos de TG y CT que
el resto de los fármacos de su clase. La nueva familia de los
INSTI se asocia a un perfil más neutro, siendo superior al
de EFV en cuanto a TG y CT. MVC posee también un perfil
lipídico neutral y favorable que el de EFV.
Dentro de la familia de INTR, los fármacos que se asocian
con peor perfil lipídico son ZDV y d4T, con mayor probabi-
lidad de hipertrigliceridemia y elevación de CT y LDLc que
el resto de los fármacos de esta familia. 3TC presenta un
efecto neutro sobre los lípidos. TDF se asocia con un menor
incremento de CT, LDLc y TG que ABC (75).(75)
Es por ello que previo al inicio de la TAR se debe valorar el
riesgo cardiovascular de los pacientes, para elegir el trata-
miento más adecuado desde el punto de vista metabólico.
La justificación de modificar la TAR antes del uso de hipoli-
pemiantes debe ser analizado y valorado individualmente,
siempre que no exista riesgo de falla virológica y sin olvidar
considerar que el paciente se expone a los efectos adversos
del nuevo fármaco.
El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 682-697]