285 / 320
689
fármacos inhalados como fluticasona, budesonida
(33-36) (síndrome de
Cushing
) o salmeterol (prolonga-
ción del intervalo QT) (37,38).
Por otro lado, ritonavir también tiene un efecto inductor
de varias isoenzimas del citocromo P450 como el CYP1A2
o 2C9/19, así como de la glucuronidación. Por este motivo
puede reducir la eficacia de algunos fármacos que se
eliminan por estas vías como el voriconazol y acenocumarol
(39). Al igual que nos INNTR, varios son los fármacos que
pueden afectar la efectividad de estos ARV; por ejemplo,
en pacientes bajo tratamiento antituberculoso con rifam-
picina/rifabutina, no deben utilizarse IP por la disminución
de sus niveles plasmáticos y mayor riesgo de falla viroló-
gica (40). Esta disminución se observa también con el uso
de la hierba de San Juan por el mismo motivo. Una inte-
racción relevante en pacientes hospitalizados son las reac-
ciones de tipo Antabus® cuando se asocian a disulfiram,
metronidazol o sulfonilureas a formulaciones líquidas de
estos ARVs por su elevado contenido de etanol (RTV con
43% v/v y LPV/r con 42% p/p). A diferencia de la solución
oral, ni las cápsulas ni los comprimidos de Kaletra® (LPV/r)
contienen etanol (41).
Una característica importante de los IP potenciados es su
elevada barrera genética para el desarrollo de resistencias,
debiendo acumularse múltiples mutaciones para que el
virus sea resistente. Cuando ya existen mutaciones de resis-
tencia en la proteasa la barrera genética se reduce y en los
fallos virológicos pueden aparecer nuevas mutaciones. En
esta situación se ha observado que los IP de última gene-
ración, especialmente DRV, ofrecen una barrera genética
más elevada que los otros IP (5,23).
Algunos efectos adversos de los IP se han considerado de
familia, especialmente las alteraciones gastroinstestinales
(diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal) y metabólicas
(dislipidemia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus)
(23). La dislipidemia aparece hasta en el 70% de los
pacientes en tratamiento con IP y normalmente requiere
de la instauración de tratamiento hipolipemiante. A pesar
de ello, existen diferencias notables entre los diferentes IP,
los que con mayor frecuencia se asocian con diarrea y otras
alteraciones digestivas de intensidad moderada a grave
son lopinavir/ritonavir (LPV/r) y fosamprenavir/r (FPV/r),
mientras que con atazanavir/r (ATV/r) o darunavir/r (DRV/r)
la incidencia es considerablemente menor. Asimismo, los
IP con un mejor perfil metabólico son ATV/r y DRV/r.
Para el caso particular de atazanavir, la hiperbilirrubinemia
indirecta es común, debido a la inhibición de la enzima
glucuronil transferasa por efecto del ARV, generando
mayor cantidad de bilirrubina no conjugada en circula-
ción. Generalmente no requiere la interrupción del trata-
miento en ausencia de elevación concomitante de los las
transaminasas hepáticas. Nefrolitiasis por depósito tubular
de cristales: menos común con ATV y DRV, anomalías de
conducción cardíaca: (bloqueo aurículo-ventricular) se
desarrollan en el 5% de los pacientes que recibieron ATV y
se han comunicado con otros IP (RTV, LPV/r).
FÁRMACO
LOPINAVIR/RIT
ATAZANAVIR
DARUNAVIR
FOSAMPRENAVIR SAQUINAVIR
Dosis normal
400/100 c/12hr
3
00 + 100RTV
c/24hr
400 c/24hr
300 + 100 RTV
c/12hr
700 +100 RTV
c/12hr
500 + 100RTV
c/12hr
BD
---
68%
37%; 82 DM
---
4% sin booster
T ½ p (hr)
5 -6
12 (ATV/r);
6,5 (400)
15 (DRV/r)
15-23(FPV/r);
7,7(FPV)
7
Metabolismo
Hepático
Comportamiento
>
Inhibidor
>
Inductor
Inhibidor
Inhibidor débil
3A4 ; 2D6/ 3A4, 2C9,
2C19
3A4; UDPGT 1A1
3A4
3A4
3A4
UPP
98-99%
86%
95%
90%
97%
LCR
3
2
3
2
1
Actividad
VIH-1,2
VIH-1
VIH-1,2
VIH-1,2
VIH-1,2
TABLA 4. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS INHIBIDORES PROTEASA
BBD: Biodisponibilidad, T½p: Vida media plasmática, UPP: Unión a proteínas plasmáticas, LCR: Penetración a líquido céfalo raquídeo, DU: Dosis única
Ref: Tabla confeccionada con datos extraídos de Micromedex® Healthcare Series y Lexi-comp® (76).
[FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIRRETROVIRALES - Q.F. Fernando Bernal]