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origen central, la migraña vestibular es la más frecuente
en adultos jóvenes (17-20). Aunque menos frecuente en
el adulto mayor, debe considerarse como posible etiopa-
togenia de un cuadro vertiginoso. Clínicamente se pueden
observar elementos que apunten a un trastorno periférico,
así como a uno central y no siguen un patrón único, pudién-
dose observar diferentes tipos e intensidad de
nistagmo
,
inestabilidad y síntomas acompañantes (21). Para poder
definir si se está frente a un episodio de migraña vestibular,
se deben excluir otras causas y que el paciente presente
los criterios definidos para el diagnóstico de migraña vesti-
bular (Tabla 1).
aislado (24, 25) y por otro, pensar en esta posibilidad frente
a síntomas menos específicos (mareo e inestabilidad).
El correcto análisis de la alteración oculomotora así como los
otros síntomas asociados que puede presentar el paciente,
es definitorio para establecer un diagnóstico. De todas
maneras, sería de mucha utilidad una herramienta que
permita identificar la mayoría de estos casos, que pueden
ser de muy similares características en su presentación a un
déficit vestibular periférico agudo.
En 2009, Newman-Toker et al (26), proponen un test de
evaluación clínica en 3 pasos, al que denominan HINT por
sus siglas en inglés: HI:
head impulse
, test de impulso cefá-
lico horizontal; N:
nistagmus
, evaluación de la presencia y
características de nistagmo; S:
skew deviation
, evaluación
de la presencia de desviación ocular vertical. La unión de
estos tres test clínicos, probó ser más eficaz que cada una
por separado, así como tener mayor sensibilidad que estu-
dios de imagen. Navi et al (27) utilizaron una herramienta
de uso habitual para valorar el riesgo de un ACV luego
de un episodio isquémico transitorio, para buscar sensi-
bilizar la identificación de un ACV en pacientes con mareo
y vértigo (28). Si bien su aplicación mostró buenos resul-
tados, el HINT con el agregado de un simple test audi-
tivo para pesquisar asimetría en la percepción de sonidos
(HINT plus), resultó ser significativamente superior para la
identificación de ACV en pacientes con mareo y vértigo.
En suma, la correcta aplicación de técnicas simples de
diagnóstico clínico en la evaluación de pacientes añosos
con vértigo y mareo en la emergencia, permite poder
establecer con un muy buen nivel de sensibilidad diag-
nóstica, pudiendo aplicarse el tratamiento adecuado.
Pautas generales del tratamiento
Como medida principal a la instalación de un vértigo
paroxístico es calmar la sintomatología usando depresores
vestibulares. En este grupo etario el uso de estos medica-
mentos debe tener en cuenta los eventuales efectos cola-
terales sobre el sistema nervioso central, que puedan ser
somnolientos, e incluso depresión. También la interacción
con otras drogas que los pacientes puedan estar usando,
fundamentalmente las que tiene acción sicoactiva. En la
crisis de vértigo pueden usarse como terapia sintomática
antihistamínicos tipo 1 como el clorhidrato de meclizine o
el difenilhidrinato, teniendo que tener la precaución en el
adulto mayor la utilización de cinarizina o fluonarizina por
los efectos secundarios. También pueden utilizarse drogas
anticolinérgicas que deprimen la actividad espontánea
de los núcleos vestibulares. La betahistina ha mostrado
buenos resultados y pocos efectos secundarios. Por
último, las benzodiazepinas pueden ser útiles cuando el
En el adulto mayor, aumenta de manera importante y signi-
ficativa la probabilidad de un accidente cerebrovascular
(ACV), transitorio o definitivo. En un estudio canadiense, el
81% de los ACV se dieron en mayores de 60 años (22). Si bien
la incidencia de un fenómeno de este tipo es baja, fácil-
mente puede pasar desapercibido en una primera instancia
y perderse la oportunidad de un tratamiento temprano y
eficaz. Kerber et al (23), reportan que entre el 4 y 6% de
las consultas por mareo y vértigo en la emergencia corres-
ponden a un ACV, aunque solo el 0.7% se presentan con el
vértigo como síntoma aislado. Esto implica, por un lado un
fuerte valor predictivo negativo para un ACV del vértigo
Tabla 1. Criterio para el diagnóstico de
migraña vestibular
A-
Por lo menos cinco episodios que cumplan con los
criterios C y D.
B-
Historia actual o pasada de migraña con o sin aura.
C-
Síntomas vestibulares de intensidad moderada a
severa, de 5 minutos a 72h de duración.
D-
Por lo menos 50% de los episodios asociados a
por lo menos una de las 3 siguientes características
migrañosas:
- cefalea con al menos de las siguientes
características: unilateral; pulsátil; de intensidad
moderada a severa; empeora con la actividad
física habitual.
- fotofobia y fonofobia
- aura visual
E-
Que los síntomas no sean mejor clasificados por
la clasificación de cefaleas ICHD-3 o por otro
trastorno vestibular.
*Lempert T et al, 2012.
[EL SINDROME VESTIBULAR EN EL ADULTO MAYOR - Dr. Hamlet Suárez y col.]