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Es importante tener presente que cada vez que una
nueva infección endobronquial produce síntomas, lo que
llamamos exacerbación aguda, se produce una caída en la
función pulmonar, que el tratamiento antibiótico revierte
sólo parcialmente y no logra volver a su nivel inicial (26).
Así, con cada exacerbación se va reduciendo progresiva-
mente la función pulmonar. Se considera exacerbación
aguda, a la presencia de cualquiera de los síntomas y
signos siguientes (27):
• Nueva tos o aumento de la tos previa
• Aumento de expectoración o cambio en su aspecto
• Aumento de la signología pulmonar a la auscultación
• Disminución del VEF1 en la espirometría
• Disminución de apetito
• Falta de progreso ponderal
• Disnea con ejercicio
• Polipnea, retracción torácica, dificultad respiratoria
• Fiebre
Para evitar las exacerbaciones y las infecciones crónicas,
que van minando la salud respiratoria y la función
pulmonar, es fundamental mantener una vigilancia
microbiológica de la vía aérea, mediante la toma perió-
dica de cultivos de secreción bronquial. Se recomienda
hacer cultivos mensuales en las formas severas de FQ, y
cada 3 meses en las formas leves. El laboratorio de micro-
biología debe tener protocolizado el estudio de muestras
de expectoración de pacientes de FQ, para la búsqueda
de los principales agentes, como
Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Bulkhol-
deria cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Aspergillus
fumigatus y Mycobacterias no TBC.
El manejo de la infección endobronquial debe considerar,
en consecuencia:
• Adelantarse a la aparición de síntomas, con cultivos de
expectoración periódicos.
• Si el paciente no tiene expectoración, se realiza cultivo
faríngeo, que se correlaciona estrechamente con el de vía
aérea inferior.
• Los cultivos positivos deben ser evaluados a la brevedad
para decidir uso de antibióticos.
• Mantener registro de todos los cultivos en el tiempo, para
calificar cronicidad de la infección.
• Definimos como infección crónica el cultivo positivo de
un gérmen en más de la mitad de los exámenes en el lapso
de 1 año.
• Consideramos
primoinfección
por
Pseudomonas
aeruginosa,
al primer cultivo positivo en un paciente virgen
de infección previa, o al primer cultivo positivo después de
1 año libre de infección post terapia de erradicación.
• Se ha demostrado que la evaluación de la sensibilidad
antibiótica
in vitro
no se correlaciona con las respuesta
clínica en FQ, por lo no se toma en cuenta en la decisión
terapéutica.
• Los antibióticos inhalados tienen la ventaja de aportar
altas concentraciones del fármaco directamente en la vía
aérea, sin toxicidad sistémica.
La terapia antibiótica en FQ dependerá entonces de las
siguientes circunstancias:
1. Terapia de erradicación de la primoinfección por
Pseudomonas aeruginosa
Contamos con 3 regímenes muy efectivos y que no
requieren de hospitalizar al paciente:
a) Colistina,
solución para inhalar, 1 millón de unidades 2
veces al día, por 28 días, más Ciprofloxacino oral 20mg/kg
/día en 2 dosis por 14 días, o
b) Tobramicina,
solución para inhalar, 300mg 2 veces al
día por 28 días.
c) Aztreonam lisina,
solución para inhalar, 75mg 3 veces
al día por 28 días.
Con estos esquemas terapéuticos inhalados se logra la
erradicación de la infección por
Pseudomonas aeruginosa
en más del 80% de los casos. En aquellos pocos casos en
que el cultivo persiste positivo, se realiza una segunda
cura antibiótica inhalada, por 3 meses consecutivos
(23,25).
2. Terapia de la exacerbación aguda
El esquema terapéutico dependerá del gérmen involu-
crado y de la intensidad de la exacerbación. Las exacer-
baciones por
Pseudomonas aeruginosa
deben tratarse
siempre por vía endovenosa, sean éstas leves o severas,
con 2 medicamentos, habitualmente un betalactá-
mico y un aminoglicósido. Las exacerbaciones por otros
gérmenes dependerá de la intensidad de los síntomas la
decisión terapéutica: en las exacerbaciones leves, sin difi-
cultad respiratoria y sin compromiso del estado general,
se pueden utilizar esquemas orales, en las severas siempre
endovenosos.
No hay consenso en cuánto a la duración del tratamiento
de exacerbación aguda, la evidencia demuestra que no hay
mayor cambio clínico ni de la función pulmonar después
de 10 días de terapia endovenosa, por lo que esquemas
prolongados no debieran usarse. Pensamos que 10 a
14 días es un tiempo suficiente y prudente (28,29). Los
esquemas para los gérmenes principales aparecen en la
Tabla 2.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(1) 60-71]