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Para esto se debe tener muy claro el efecto sinérgico a nivel
de sedación que se obtendrá con la asociación de estos
fármacos, por lo que se recomienda la menor dosis posible
de cada uno (37).
3. Dolor abdominal agudo indiferenciado
Por largo tiempo se ha privado de analgesia a pacientes con
dolor abdominal por la errónea concepción de que el uso
de analgésicos pudiera ocultar síntomas relevantes para la
correcta evaluación del cuadro. Numerosos son los estudios
que demuestran que el uso de analgésicos, en su mayoría
opioides, no dificultan e incluso facilitan la evaluación del
enfermo. Hay reportes que demuestran incremento del
éxito diagnóstico debido a que disminuyen la ansiedad
del paciente y relajación de la resistencia muscular volun-
taria, permitiendo un examen clínico adecuado. El uso de
opioides en dosis escalonada aliviarán el dolor espontáneo
pero no los signos clínicos relevantes como la resistencia
abdominal involuntaria y otros elementos de irritación
peritoneal (38-40).
Se recomienda iniciar la analgesia en este escenario con
AINEs, pero si existe algún indicio de falla renal o deshidra-
tación asociada y particularmente si avizoramos la necesidad
de realizar escáner contrastado, es recomendable evitar el uso
de estos fármacos. Si así lo fuere, una buena alternativa sería
Paracetamol endovenoso. Es habitual la necesidad de comple-
mentar la analgesia con antiespasmódicos y antieméticos. En
el caso particular del cólico renal severo, resulta útil aplicar
la estrategia de neurolépto-analgesia. Como se ha dicho
inicialmente, los opioides y preferentemente el Fentanyl son
una buena y segura alternativa de rescate en este escenario.
No se recomienda usar opioides para el manejo del dolor en
enfermos con patología biliar o pancreática. En otras palabras,
el manejo analgésico inmediato y efectivo en el contexto de
un paciente con dolor abdominal severo, no interfiere en la
evaluación clínica, por el contrario es muy seguro, humanitario
y eventualmente mejora el proceso diagnóstico.
4. Migraña con dolor moderado a severo
Es relevante hacer especial mención a este escenario debido
a que se trata de pacientes con dolor importante, de difícil
manejo y que consumen tiempos prolongados de estada en
urgencia (LOS) y sobredemanda del personal. En este apar-
tado sólo se hace mención al tratamiento abortivo de la
crisis de migraña, no se hace referencia a la terapia preven-
tiva o profiláctica de dichos ataques.
Las guías clínicas para el manejo agudo de la migraña, de
la Academia Americana de Neurología (AAN) y la Sociedad
Americana de Cefalea (AHS) corresponden al año 2000
(41,42). La actualización de la evidencia de la sociedad
antes mencionada, se encuentra resumida en la revisión
de Marmura et al. del año 2015 (43). En dicha revisión
se hace principal énfasis a la terapia oral inicial para el
manejo de las crisis. Referente a la terapia endovenosa, la
revisión no es completa en el sentido que se menciona,
por ejemplo, sólo un estudio de Paracetamol, que incor-
pora 30 pacientes. No se discute tampoco la evidencia
referente al uso endovenoso de AINEs ni Metoclopramida.
En el presente artículo se expondrá evidencia que permite
recomendar un mayor espectro de terapias, particular-
mente endovenosas.
En relación a la crisis leve, ésta se manejará según las reco-
mendaciones del apartado 1) “
Paciente adulto sin comor-
bilidades, con dolor leve”
, teniendo en consideración que
el paciente no esté complicado con síndrome emético
que dificulte la medicación vía oral. Debido al éxito de
la terapia convencional con AINEs o Paracetamol en este
grupo de enfermos, habitualmente no es necesaria la
administración de ergotamínicos o triptanes, evitando sus
efectos adversos y alto costo.
Para el escenario de migraña moderada–severa que se
atiende en el servicio de urgencia, se recomienda la vía de
administración endovenosa debido a la frecuente asocia-
ción con estado nauseoso y la mal absorción de los fármacos
orales, teóricamente relacionada con estasis y mal vacia-
miento gástrico durante las crisis de migraña. También se
recomienda iniciar la terapia en forma precoz y utilizando
de entrada la dosis total de cada medicamento, evitando
la estrategia escalonada de las dosis, mejorando de esta
manera la tasa de éxito de la terapia. La administración de
oxígeno es otra intervención complementaria que puede
resultar útil. Si bien la evidencia con estudios controlados
es limitada para el manejo de la cefalea en racimos, se
considera segura y efectiva también para el manejo de la
migraña, administrando con mascarilla venturi y flujo de
12Lt/min. No se recomienda el uso de dehidroergotamí-
nicos (DHE) debido al desconocimiento que se tiene del
estado cardio-cerebro-vascular o vascular periférico del
enfermo. Cabe mencionar finalmente que en Chile ya no se
encuentran disponibles los fármacos del tipo triptanes para
administración subcutánea.
Un primer nivel
de manejo consistirá en la administración
de 3 grupos de fármacos en forma conjunta.
En primer lugar
se administran AINEs endovenosos. Alternativas son Keto-
rolaco 30mg endovenoso o Ketoprofeno 200mg, también
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 248-260]