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Metamizol sódico 1 gramo endovenoso es una muy buena
opción para el manejo de migraña, como demuestra un
estudio randomizado, doble ciego y controlado (44).
En
segundo lugar
se administra Metoclopramida endove-
nosa. Este último medicamento no solo actúa tratando
el síndrome emético asociado, sino también poseería un
efecto analgésico directo (45). Un estudio controlado
randomizado demuestra que Metoclopramida fue tan efec-
tiva como Sumatriptan SC (46). También se ha descrito el
uso de Haldol para estos propósitos, con buenos resultados
y sin efectos adversos de consideración (36). Se recomienda
asociar benzodiacepinas o difenhidramina en dosis bajas
disminuyendo la incidencia de akatisia y reacciones distó-
nicas asociadas a la Metoclopramida.
En tercer lugar
, se
agrega el uso de corticoides parenterales, idealmente Dexa-
metasona en dosis única de 8mg IV o IM, cuyo propósito
es reducir el riesgo de recurrencia posterior por 24 hasta
72 horas (47). Es de utilidad complementar la terapia anal-
gésica con benzodiacepinas de bajo efecto sedante como
Lorazepam 1mg SBL, que además del efecto previamente
mencionado, alivian la ansiedad del paciente y posterior al
alta, facilitan la conciliación del sueño que constituye una
terapia adyuvante conocida.
Un segundo nivel
contempla el uso de Paracetamol endo-
venoso. Si la respuesta fuera insuficiente, se pueden admi-
nistrar opioides en las dosis habituales recordando que
esta asociación de fármacos posee muy buena sinergia
analgésica. Se deberá considerar la necesidad de asociar
otro antiemético como Ondansetrón en caso de iniciarse
nauseas. Cabe mencionar que los opioides no son tan efec-
tivos en el manejo de crisis severa de migraña como los
medicamentos del primer nivel y tienen mas tasa de recu-
rrencia con reconsulta al SU, sin mencionar los problemas
de tolerancia, dependencia y adicción que ya se discutieron
(48).
Un tercer nivel
incorpora el uso de neurolépticos, parti-
cularmente Clorpromazina (CPZ). Debido a sus acciones
antieméticas y antagonista de receptores de dopamina D2,
este medicamento posee evidencia en relación a la efecti-
vidad de aliviar estatus migrañosos al potenciar el efecto de
los analgésicos antes indicados y por el efecto sedativo que
posee. Una vía segura es IM, pero la evidencia que avala su
uso es con administración endovenosa. Para esto se debe
tener extremo cuidado por el efecto hipotensor frecuen-
temente asociado y eventual prolongación del intervalo QT.
El tratamiento con CPZ mejora significativamente el dolor,
nauseas, fotofobia, fonofobia y necesidad de medicación
de rescate a los 60 minutos comparado con placebo (49).
Para este procedimiento se debe contar con ECG previo del
paciente que descarte QTc prolongado. Se requiere super-
visión constante con monitorización cardíaca y controles de
presión arterial frecuentes. Se recomienda preparar 12.5mg
en 500mL de suero fisiológico a pasar por bomba de infu-
sión continua (BIC). Se utiliza una dosis de 0.1–0.3mg/kg a
pasar en 1 hora (49).
Hay que recordar que todos los niveles de terapia antes
mencionados deberán continuarse con medicación vía oral
posteriores al alta. Para estos efectos se recomienda la
asociación de Naproxeno 550mg cada 12 horas y Parace-
tamol 1 gramo cada 8 horas, manteniendo dicho esquema
por 3 días hasta el control con neurólogo.
Tratamiento de migraña en lactancia y embarazo.
El efecto del embarazo puede aumentar la frecuencia y seve-
ridad de las crisis de migraña y su manejo se complica por
la necesidad de ofrecer una terapia segura para la hija(o) en
desarrollo intrauterino o lactante posteriormente. Debemos
mencionar otra vez, que las consideraciones clínicas refe-
rentes a la evaluación del riesgo de la cefalea en este grupo
de enfermas y los diagnósticos diferenciales escapan de los
propósitos de esta revisión, acotándose sólo a estrategias de
analgesia seguras y en agudo.
La terapia se inicia con Paracetamol 1gr. endovenoso y se
puede complementar con Metoclopramida 10mg. ev. Una
terapia coadyuvante muy útil y segura es la hidratación
endovenosa con solución fisiológica. Ondansetrón es otra
alternativa para el control del estado nauseoso en agudo.
Los AINEs como naproxeno e Ibuprofeno son una opción de
segunda línea y sólo recomendados para el 2ª trimestre del
embarazo. En casos refractarios se puede utilizar Sulfato
de Magnesio (1-2gr. endovenosos administrados en 15
minutos), droga cuya seguridad es bastante conocida para
el embarazo, pero la evidencia que demuestra su utilidad
en migraña, es bastante débil. Los ergotamínicos están
absolutamente contraindicados por el riesgo potencial de
vasoconstricción e incluso de inducir contracciones uterinas
hipertónicas.
5. Adultos mayores con dolor moderado a severo
Merece especial consideración este grupo de usuarios
debido a lo expuesto más arriba en relación a la evalua-
ción de su dolor. Por otro lado, también se debe tener
en cuenta las particularidades de su estado fisiológico
con las consecuentes alteraciones de su farmacocinética
debido a cambios en la absorción, enlentecimiento de
la motilidad gástrica e intestinal, metabolismo, cambios
[MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIA - Dra. Natalia Abiuso y cols.]