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MANEJO DEL DOLOR EN EL SERVICIO DE URGENCIA
El tratamiento del dolor puede abordarse desde diferentes
puntos dentro de su fisiopatología. Es importante que el
tratante sepa dónde y cómo actúan los medicamentos que
va a prescribir, para intentar hacer un enfoque multimodal
del manejo del dolor y evitar los efectos adversos y contrain-
dicaciones de los mismos. Esto significa que, si por ejemplo,
un paciente se presenta al SU con dolor 8/10 originado por
un síndrome de dolor lumbar típico, el paciente requerirá,
si así lo desea, analgesia endovenosa y más de un medi-
camento. Esta combinación de medicamentos debe atacar
diferentes vías del dolor, combinando por ejemplo analgé-
sicos anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs), opioides
y paracetamol. El tratante de este paciente no debería en
ningún caso combinar 2 AINEs pues esto sólo aumentaría los
riesgos de obtener efectos adversos, sin mejorar los efectos
analgésicos de los fármacos que está utilizando. Asimismo,
el tratante debería intentar obtener efectos sinérgicos de
los fármacos que utiliza, como por ejemplo en la combina-
ción de paracetamol con opioides.
Una intervención de alto impacto para el correcto uso de
estos medicamentos ha sido la incorporación de farmacó-
logos clínicos dentro del personal de urgencia. Estos profe-
sionales orientan, supervisan y realizan seguimiento de
las prescripciones, tanto en la unidad de urgencia como
las indicaciones al alta. Entre sus funciones se encuentran
cooperar con el equipo realizando análisis farmacocinético
de pacientes especiales para el ajuste de sus dosis o deter-
minar la presencia de problemas asociados a la medica-
ción como alergias cruzadas, interacciones farmacológicas,
contraindicaciones, entre otros. Finalmente llevan el registro
de los errores de prescripción y técnica de administración.
Se ha demostrado que todas estas intervenciones pueden
reducir los errores de medicación general, hasta en un 80%,
que finalmente impactan en los costos para las instituciones
y para el paciente (7,13,14).
Otro punto importante del manejo del dolor es el alivio de
los síntomas concomitantes como por ejemplo, la ansiedad,
las náuseas y la disnea, dado que sin el manejo de los mismos
no se obtendrá el alivio del sufrimiento del paciente. Existen
numerosos fármacos que se pueden asociar a los analgésicos
para el manejo de éstos como benzodiacepinas, antiemé-
ticos, antiespasmódicos, así como el uso otras técnicas, por
ejemplo, uso de ventilación mecánica no invasiva, en los
casos más extremos.
En el grupo de pacientes pediátricos se debe tener una polí-
tica de manejo integral de este problema y transformar a
los servicios de urgencia en “Unidades sin dolor”. La aten-
ción de niños que consultan por dolor agudo o aquellos que
requieren analgesia para procedimientos dolorosos, presenta
un gran desafío, ya que genera estrés en los pacientes,
familiares y equipo de salud. Es inaceptable la analgesia
sub óptima en este grupo de enfermos. Por ejemplo, en un
estudio del grupo PERC en niños con sospecha de apen-
dicitis aguda, el tiempo “
triage to analgesia
” promedio fue
de 200 minutos, más del 40% de las administraciones de
analgesia se realizaron después de la evaluación del ciru-
jano y además, sobre el 40% de los niños recibió la analgesia
posterior a la ecografía abdominal, con el evidente
disconfort
asociado (15). Más adelante se explicará, que quitar el dolor
precozmente, no obstaculiza, sino por el contrario, mejora el
proceso diagnóstico.
Resulta interesante destacar dos estrategias novedosas
para un manejo integral estandarizado con el propósito de
proyectarse como un servicio de urgencia “sin dolor para los
niños”.
a)
Existen intervenciones adyuvantes que disminuyen
significativamente la ansiedad tanto de estos pequeños
pacientes como la de sus familiares. Estamos familiari-
zados con la terapia de payasos o “
clowns
” en la atención
de salud en general y particularmente en pacientes onco-
lógicos sometidos a procedimientos dolorosos. Sin embargo
esta intervención no ha tenido los mismos resultados en el
escenario del servicio de urgencia. Aparentemente existiría
un efecto deletéreo la presencia de personal no clínico en
estas unidades de alto tránsito y pacientes graves, además la
presencia de payasos tampoco tendría el mismo efecto tran-
quilizador en situaciones no programadas y tiempo depen-
dientes. En este entendido se han desarrollado programas de
formación de
“Child Life Specialist”
para el personal clínico.
De esta manera son miembros propios del staff del servicio
de urgencia pediátrico, que laboran 24/7, quienes utilizan
técnicas como distracción cognitiva, imaginería, realidad
virtual, distracción del comportamiento y humor entre otras,
obteniendo mejores resultados que los ”
clowns
” tanto en los
niños como en sus familiares (16).
b)
La instalación de accesos venosos periféricos resultan
un procedimiento doloroso y estresante. Existen diversas
técnicas como aplicación de frío local por aerosol y vibra-
ción con dispositivos no invasivos como el Buzzy® (Figura 2).
Es un dispositivo del tamaño de la palma de la mano que
produce desensibilización en el punto de contacto y hasta
5 cm hacia distal en la extremidad, obteniendo el mismo
nivel analgésico que los parches de anestésico local, pero
de efecto inmediato. Los parches congelados se adosan al
dispositivo. Se recomienda su uso desde los cuatro años.
Todo lo anterior, sin aumentar los tiempos de atención y
mejorando sustancialmente el confort del niño (17). Otra
[MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIA - Dra. Natalia Abiuso y cols.]