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en el volumen de distribución, unión a una oferta menor
de proteínas, deterioro de la función renal, uso de otros
fármacos, etc.
Por lo anterior, los AINEs no son una terapia recomendada
en este escenario como fue mencionado más arriba en:
Consideraciones para el uso de AINEs
. Así, un
primer nivel
de analgesia consistirá en el uso de Paracetamol endove-
noso. Si la condición basal del enfermo permite usar AINEs,
se utilizan en la dosis más baja y asociar fármacos para
protección gástrica. Un
segundo nivel
de analgesia consiste
en el uso de opioides, particularmente Morfina en dosis
escalonadas desde la dosis más baja. No se recomienda el
uso de otros opioides como Meperidina o Metadona. El uso
de Tramadol en los adultos mayores tiene complicaciones
como mareo severo, disminución del umbral convulsivante
(50) y producir constipación con el uso crónico.
Merece especial atención el problema del delirium en
este grupo de enfermos. El dolor puede ser causa de
delirium y por esto es importante tratarlo. De manera
inversa, el delirium puede manifestarse por una actitud
tanto hipo como hiperactiva e interpretarse errónea-
mente como manifestación de dolor, dejando al enfermo
sin pesquisa ni manejo de esta patología tan grave. Este
tema es tratado en otro artículo de este número.
6. Trauma
El dolor asociado a trauma es algunas veces sub tratado
por la distracción que genera el manejo de las lesiones en
un ambiente muchas veces complejo. La analgesia no inte-
rrumpe el tratamiento del enfermo, sino por el contrario,
facilita su evaluación y evita la agitación. Al igual que en
el escenario de dolor abdominal, la analgesia oportuna y
efectiva no enmascara ni dificulta los diagnósticos.
Las contusiones y golpes leves se manejarán como se
recomienda en el primer escenario. Para el manejo del
dolor moderado a severo, los AINEs no son suficientes para
aliviar los síntomas de las lesiones y terminan siendo sólo
otra injuria más para un enfermo que muy probablemente
va a requerir de imágenes con medio de contraste, que
sufrirá episodios de hipovolemia y otras noxas, además
del eventual desarrollo de rabdomiolisis en el curso de su
patología. Por lo anterior, el uso de AINEs es insuficiente y
potencialmente dañino, ni mencionar su uso IM.
El manejo correcto contempla el uso precoz de opioides
como Fentanyl o Morfina, utilizando una estrategia de
dosis escalonadas con mucha consideración y alerta del
estado de conciencia y hemodinámico del enfermo. Es de
gran utilidad asociar Paracetamol endovenoso.
Ketamina.
Es un antagonista no competitivo del receptor
N-metil D-aspartato (NMDA) que bloquea la libera-
ción del neurotransmisor exitatorio Glutamato, obte-
niendo de esta manera, analgesia por desensibilización
central (efecto disociativo) y disminuyendo el fenómeno
“
wind-up
” o escalada de eventos neuroexitatorios que
derivan en requerimientos ascendentes de analgesia.
En dosis mayores produce amnesia e incluso anestesia.
Luego de la administración en bolo EV y debido a su
alta liposolubilidad, cruza rápidamente la BHE, tiene un
pico de concentración plasmática al minuto y efecto de
5-15 minutos, denominada fase alpha, lo que confiere un
perfil “
on-off
” muy seguro para el manejo del trama.
Es imperativo hacer una aclaración respecto a las dosis
recomendadas. Habitualmente se conocen la dosis de
1–3mg/Kg con propósitos de sedación profunda para
procedimientos, incluso la dosis de 2mg/Kg es suficiente
para una secuencia rápida de intubación. Con propósitos
exclusivamente analgésicos, se busca un efecto subdiso-
ciativo alcanzable con dosis de: 0.1 a 0.6mg/Kg.
La Ketamina también posee la virtud de tener muy buena
sinergia con los opioides, permitiendo reducir consi-
derablemente la dosis necesaria de éstos, obteniendo
el mismo efecto (51). Por ejemplo, el uso de Fentanyl o
Morfina, asociado a Ketamina (en dosis subdisociativas
de 0.1 a 0.5mg/Kg) lograron muy buena analgesia, con
estabilidad hemodinámica, protección de la vía aérea y
ventilación adecuada (52,53).
El Dr. Jim Ducharme, especialista en medicina de
urgencia da la Universidad de Mc Master, Canadá, reco-
nocido investigador en manejo del dolor en el servicio de
urgencia y autor de uno de los artículos de esta revista,
sugiere utilizar una estrategia de administración (54) que
inicia con un bolo ev de 0.2 a 0.3mg/Kg a pasar en 10
minutos. Posteriormente se inicia BIC de 0.1 a 0.3mg/Kg/
hora. Esto, asociado a otra droga analgésica por supuesto,
y usando las menores dosis en la población geriátrica.
CONCLUSIONES
El manejo oportuno y efectivo del dolor agudo es una
responsabilidad de los profesionales que trabajan en los
servicios de urgencia. La pesquisa dirigida, la apropiada
evaluación y finalmente la terapia estandarizada y perso-
nalizada a la condición del enfermo, debe ser un estándar
de cuidado. Debe trabajarse en el registro de estas prác-
ticas y desarrollar estrategias de seguridad y calidad que
se asocien a una satisfactoria experiencia para aquellos
pacientes que sufren dolor.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 248-260]