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Consideraciones para el uso de AINEs
Los AINEs son inhibidores competitivos de la ciclooxigenasa
(COX), enzima que media la bioconversión del ácido araqui-
dónico en prostaglandinas inflamatorias. Está sólidamente
documentado que su uso se asocia a efectos adversos
gastrointestinales y nefrotoxicidad, debido a la inhibición
preferente de COX-1 (perdiéndose el efecto gastropro-
tector) sobre COX-2, que es el mecanismo buscado para la
inhibición de fenómenos proinflamatorios. Pese a esto, los
AINEs siguen siendo prescritos de forma masiva en los servi-
cios de urgencia, particularmente al alta. Por lo anterior, se
han desarrollado inhibidores más selectivos de COX-2 con
el propósito de no inhibir la actividad protectora de COX-1,
obteniendo un perfil más seguro en términos de los efectos
gastrointestinales con demostrada menor incidencia de
hemorragia digestiva. Sin embargo, se han tenido que
retirar del mercado algunos medicamentos COX-2 selec-
tivos como Rofecoxib, por a asociarse a efectos adversos
cardiovasculares, enfermedad cardíaca y eventos cerebro-
vasculares (23).
Son numerosas las contraindicaciones para el uso de
AINEs, algunas muy frecuentes y conocidas, otras poco
frecuentes y menos recordadas. Las contraindica-
ciones más frecuentes son: Insuficiencia renal crónica
o aguda, insuficiencia cardíaca, alergia a AINEs, úlcera
péptica o antecedentes de sangrado gastrointes-
tinal, antecedentes de cirugía de bypass coronario,
infarto agudo al miocardio reciente, uso de diuré-
ticos e insuficiencia hepática. De las contraindica-
ciones menos recordadas derivan de su interacción con
los anticoagulantes orales y antiplaquetarios (Aspirina,
clopidrogel), litio, fenitoína, ciclosporina y otros AINEs,
que muchas veces los pacientes toman de forma
frecuente, pero no los mencionan al momento de la
anamnesis. Especial cuidado se debe tener en la pres-
cripción de AINEs en los adultos mayores, sobre todo en
aquellos con comorbilidades que puedan repercutir en la
función renal como la hipertensión arterial o la diabetes,
y particularmente en aquellos enfermos que, de manera
crónica, ya se encuentran utilizando medicamentos
que puedan alterarla como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
En general, los AINEs convencionales y COX-2 selectivos no
se deben prescribir a los adultos mayores y menos cuando
hay polifarmacia o comorbilidades. En el caso de ellos, es
mejor buscar alternativas como el uso de paracetamol en
dosis plena.
Otro grupo importante de considerar es el de los
pacientes sépticos, que pueden presentar ya disfun-
ción renal al momento de la consulta en el SU. En ellos,
también es mejor abstenerse del uso de AINEs aunque la
creatinina esté normal, pues pueden estar ya utilizando
mecanismos de compensación de la función renal, los
cuales podrían fallar como consecuencia de la adminis-
tración de AINEs.
La gran alternativa que se presenta para todos estos pacientes
es el uso de paracetamol, el cual puede combinarse con un
opioide de baja potencia como tramadol si así lo requiriera
el enfermo. Además el paracetamol tiene la ventaja de ser
un excelente antipirético, ideal para aquellos cuyo dolor se
asocia a cuadros infecciosos de bajo riesgo (gripe, amigda-
litis) y de alto riesgo (sepsis) dado su perfil de seguridad. Este
fármaco tiene múltiples presentaciones orales que facilitan
su administración (comprimidos, comprimidos mastica-
bles, gotas, jarabe, supositorio y efervescente) además de la
presentación endovenosa.
2. Paciente adulto sin comorbilidades con dolor
moderado a severo
Ejemplos: Cólico renal, quemaduras, fracturas, dolor abdominal
severo.
a) Consideraciones generales
Este tipo de paciente se beneficia, sin duda y siempre y
cuando así lo desee, de analgesia combinada endovenosa.
Dependiendo del nivel de dolor, la combinación será de dos
o más analgésicos y, por supuesto, de terapia coadyuvante
que el paciente necesite según su patología.
Para los pacientes con dolor moderado se puede iniciar el
tratamiento con AINEs convencionales o COX-2 selectivos y
reevaluar frecuentemente para ver la necesidad de asociar
paracetamol. Como se mencionó más arriba, si la analgesia
no fuera suficiente con el uso de un AINEs, no tiene ninguna
racionalidad utilizar un segundo AINE o COX-2 selectivo, por
el contrario, es perjudicial.
Desde una perspectiva de eficiencia del funcionamiento del
SU, se prefiere utilizar ketorolaco endovenoso debido a que
su administración es más rápida que ketoprofeno, redu-
ciendo considerablemente los tiempos de estada en box
(LOS) de los usuarios. Así también, el Parecoxib endovenoso
en dosis de 40mg, es una buena opción por su efecto rápido
y de fácil administración.
Como se planteó anteriormente, la combinación de parace-
tamol, AINEs y opioide es una muy buena estrategia para los
pacientes con dolor severo (
≥
7/10) dado que los 3 fármacos
utilizan rutas diferentes para tratar el dolor y el paracetamol
con los opioides actúan de forma sinérgica.
[MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIA - Dra. Natalia Abiuso y cols.]