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Con respecto a los opioides, la disponibilidad en nuestro
país en la mayoría de los servicios de urgencia se limita a:
morfina, petidina o meperidina, fentanyl y tramadol. La
Metadona usualmente no está ampliamente disponible en
estos servicios, pero sí en las Unidades de Dolor u Oncología
de los hospitales.
En consideración con el arsenal de opioides con los que
contamos, debemos conocer las ventajas y desventajas
de cada uno para poder sacarles el mejor provecho. Cabe
destacar que para el tratamiento del dolor agudo intenso,
la mejor elección será un opioide de alta potencia como
Morfina o Fentanyl. Se debe tener en consideración, al
momento de elegir el fármaco, su velocidad de inicio, su
potencia, duración de su efecto y sus efectos adversos. Es
importante recordar el efecto sedativo de estas drogas por
lo que deben supervisarse los signos vitales y el estado de
conciencia del enfermo durante su estada en urgencia. Ante
la eventualidad de sobresedación o depresión respiratoria
puede revertirse el efecto con Naloxona. De manera sucinta
se ofrece una descripción de cada opioide recomendado
para urgencia (24).
- Fentanyl:
Opioide sintético familia fenilpiperidina, poca
reacción cruzada con alergia a Morfina. Debido a su lipo-
solubilidad, ergo, paso facilitado por la barrera hema-
to-encefálica (BHE), tiene un efecto clínico rápido en 1-2
minutos lo que confiere un muy buen perfil para aliviar el
dolor agudo en urgencia. Efecto pico a los 5 minutos, su
duración es de 0.5-1 hora, por lo que hay que tener en
consideración el inicio de otro analgésico no opioide u otra
dosis de refuerzo. Opioide preferente en pacientes con falla
renal y en trauma. Se administra vía endovenosa, pero la
misma presentación lo permite de manera oral, nebuliza-
ción y nasal. Dosis habitual: 1–2mcg/Kg. Dosis de rescate
de 0.25mcg/Kg cada 15min. En adultos mayores se utiliza la
mitad de la dosis, considerando que los efectos adversos en
ellos ocurren a menor dosis. Considerar que la dosis tera-
péutica es cercana a la dosis letal, sobre todo en adultos
mayores y que produce rápida tolerancia.
- Morfina:
Familia de los fenantrenos, es el opioide proto-
tipo. Demora al menos 5 minutos en obtenerse efecto anal-
gésico, con su pico a los 15–30 min y su duración es de 3 a
4 horas por lo que otorga analgesia mantenida más estable.
Al administrar en bolo tiene más liberación histamínica que
Fentanyl, produciendo más hipotensión y broncoespasmo.
No se recomienda en falla renal ni en politrauma grave.
La dosis habitual de 0.1 mg/Kg, resulta algunas veces insufi-
ciente para el manejo de dolor agudo en urgencia por lo que
se debe buscar una dosis individualizada para el paciente. Se
han descrito numerosos esquemas como por ejemplo: 2mg
en
<
60Kg ó 3mg en
>
60Kg, refuerzos de rescate de 3mg
cada 5 minutos hasta obtener analgesia o inicio de efectos
adversos. Otra alternativa que ha mostrado un buen éxito
analgésico es la administración de 0.1mg/Kg como bolo
inicial y luego continuar con 0.025 mg/Kg y 0,05mg/Kg
cada 5min. Las dosis de 0.15–0.2mg/Kg son inseguras
para administrarse como bolo inicial. Para adultos mayores
administrar la mitad de la dosis.
- Tramadol:
Molécula no opioide, agonista selectivo del
receptor opioide – μ. Esta droga tiene una potencia anal-
gésica menor respecto a Morfina 1:10. Ventajas respecto
de los opioides anteriormente descritos son su estabilidad
hemodinámica y menor riesgo de depresión respiratoria.
Dosis habitual: 1.5-2mg/Kg. No recomendado en adultos
mayores por asociación a mareo severo, disminución
del umbral convulsivante y requiere ajuste renal. Induce
recaptación de serotonina y noradrenalina por lo que no
debe combinarse con Inhibidores selectivos de la recap-
tación de Serotonina (ISRS) por riesgo de síndrome sero-
toninérgico.
Es relevante tener en consideración los problemas
asociados al uso indiscriminado de opioides. Según cifras
del CDC (
Centers for Disease Control and Preventio
n) en
EE.UU. la adicción y el abuso de estas sustancias son un
problema de salud pública, reportándose 28647 muertes
por sobredosis el 2014, además de la sobrecarga que
estos enfermos generan en los sistemas de salud, parti-
cularmente los servicios de urgencia (25). Muchas veces
estos trastornos de abuso se iniciaron por prescripciones
desmedidas y reiteradas en relación al manejo de algún
dolor en urgencia. Por lo anterior, se hace necesario tener
un registro nacional de prescripción tanto hospitalaria
como ambulatoria, asociado a los sistemas de registro
clínico electrónico, para llevar una nómina de pacientes en
riesgo o con dependencia propiamente tal. Paralelamente
se debe protocolizar la real necesidad de utilizar este
nivel de analgesia para racionalizar su uso. Finalmente es
prudente recomendar que el servicio de urgencia no debe
ser una unidad desde donde se prescriban recetas para uso
de opioides de manera domiciliaria, esto debe ser parte de
un plan de terapia de exclusiva tuición de los equipos de
manejo del dolor o terapia paliativa.
b) Neurolepto-analgesia
Si bien es un concepto antiguo sin mucha consideración
en la práctica médica actual, hay estudios que sugieren
algún efecto analgésico directo de los neurolépticos, al
menos sinérgico con los analgésicos convencionales. De
hecho, el prototipo de las butirofenonas antipsicóticas,
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 248-260]