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Haloperidol, fue en sus orígenes utilizado como sustituto
derivativo de la droga analgésica Meperidina en la terapia
de retiro de opioides de uso crónico, debido a la similitud
isomérica entre ambas drogas. En relación al mecanismo
analgésico, este no está claro, pero por ejemplo en el caso
del Aripiprazol, que si bien tiene un perfil farmacodinámico
particular agonista D2, un posible mecanismo antinoci-
ceptivo se explicaría por agonismo periférico parcial de los
receptores dopamina D2 y serotoninérgicos 5-HT1A(26).
Independiente de lo anterior, los neurolépticos producen
sedación y controlan la agitación asociada al dolor severo.
Esta terapia siempre debe ser utilizada en asociación a un
analgésico, como neurolepto-analgésia adyuvante.
Las drogas neurolépticas tradicionales incluyen las feno-
tiazinas (ej: Clorpromazina) y las butirofenonas (ej: Halope-
ridol, Droperidol). Las fenotiazinas no son de uso habitual,
ya que su principal problema es el efecto hipotensor, que
puede ser muy potente. En este artículo se recomienda
Clorpromazina solo para el escenario de migraña, detallado
más adelante y con las precauciones a tomar. En el caso
del droperidol, los problemas hemodinámicos asociados
son menos marcados, siendo su principales problemas la
aparición de efectos extrapiramidales y sobresedación,
además del potencial arrítmico descrito para los neuro-
lépticos típicos. Por lo tanto, su uso no está recomendado
para el servicio de urgencia, salvo en el contexto de agita-
ción grave que no es propósito de este artículo. Tampoco
se recomienda el uso de neurolépticos en general en
pacientes con enfermedad de Parkinson.
Precauciones.
El Haloperidol o Haldol, junto a otros
neurolépticos como el Droperidol, Tioridazida y Pimozide
especialmente, han sido considerados riesgosos debido a
su efecto en la prolongación del intervalo QTc e inducción
de arritmias. Por esto, se debe evitar su uso en pacientes
con otras condiciones asociadas a prolongación del QT,
tales como: síndrome QT largo, hipokalemia, hipomag-
nesemia, hipotermia, cardiopatía coronaria, uso de
fármacos como antiarrítmicos clase Ia y III entre muchos
otros, intoxicaciones, etc. Si bien lo anterior puede ser
efectivo, no ha sido verdaderamente demostrada la
asociación con arritmias ventriculares específicamente
(27). Esto ha generado una controversia con la inclusión
de una alerta (
FDA
black box warning
) en relación al uso
endovenoso de Haldol y Droperidol, cuando la evidencia
demuestra seguridad para pacientes de urgencia. Una
revisión retrospectiva de 2468 pacientes de urgencia
describe los efectos relacionados al uso de Droperidol
endovenoso e intramuscular, considerando que en 1357
de ellos se indicó en contexto de agitación. Sólo se repor-
taron 6 eventos adversos, ninguno fue arritmias y todos
en pacientes con comorbilidades serias asociadas (28). Un
estudio observacional demostró la seguridad de Haldol
en 136 pacientes atendidos en servicios de urgencia y
unidades de intensivo gravemente enfermos, incluyendo
intoxicados por etanol y TEC. 18 pacientes graves reci-
bieron Haldol durante su reanimación. La vía de admi-
nistración fue intramuscular preferentemente y también
endovenosa en 19 casos. Se observaron efectos adversos
como hipotensión en cuatro pacientes y solo uno fue
grave (29). En otro estudio, en el contexto de ancianos
sometidos a cirugías mayores, es decir, con muchos otros
factores arritmogénicos, también se descartó la presencia
de eventos de este tipo (30). Incluso, pese a la alerta de
la FDA, el Haloperidol es una de las drogas de elección en
el tratamiento de delirium y agitación psicomotora grave,
tanto en jóvenes como ancianos, según distintas guías
clínicas de diferentes especialidades (31-35). Específica-
mente, en el contexto de terapia del dolor como es el
caso del manejo de la migraña, en un estudio prospectivo
controlado, con evaluación de ECG, el Haldol adminis-
trado en forma endovenosa demostró buenos resultados
sin ningún evento arrítmico reportado (36).
En vista de lo anterior, el Haldol resulta ser una alterna-
tiva efectiva y segura cuyo propósito en el manejo del dolor
es controlar la agitación y ansiedad asociadas y eventual-
mente, complementar la terapia con un efecto antinocicep-
tivo directo. Usado con precaución produce leve sedación
con segura estabilidad cardiovascular y mínimos efectos
adversos, logrando muy buena sinergia con los fármacos
analgésicos previamente administrados. El paciente debe
tener un ECG previo que descarte prolongación del QTc,
se deben descartar otras condiciones asociadas a prolon-
gación del QTc y el enfermo debe estar monitorizado, con
control frecuente de presión arterial y supervisado. Las
dosis recomendadas para obtener este efecto adyuvante
y, eventualmente nociceptivo, son menores a las utili-
zadas en agitación psicomotora o delirium. En el escenario
del manejo del dolor las dosis de Haldol se inician en 0.5
a 1mg, pudiendo repetirse cada 30 minutos. En relación
a la vía de administración, si bien la evidencia demuestra
seguridad con la vía endovenosa, es prudente considerar la
alerta de la FDA. En relación a la reglamentación nacional,
la resolución exenta Nº 991 de abril del 2012 emitida por
el Instituto de Salud Pública de Chile, permite su adminis-
tración endovenosa, pero describe de manera muy clara
los usos, precauciones y restricciones, referentes al uso del
Haloperidol.
Finalmente, es muy útil asociar benzodiacepinas al
momento de administrar neurolépticos para reducir signi-
ficativamente la incidencia de los efectos extrapiramidales.
[MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIA - Dra. Natalia Abiuso y cols.]