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INTRODUCCIÓN
El paro cardíaco es lamentablemente un evento frecuente
en el ambiente intra-hospitalario. Se estima que en los
Estados Unidos ocurren
~
209000 paros cardíacos intra-
hospitalarios cada año en adultos con una sobrevida
promedio del 24.8% (1). En comparación, en el mismo país
cada año ocurren
~
395000 paros cardíacos extra-hospita-
larios con una sobrevida promedio en los cuales se intenta
reanimación cardiopulmonar (RCP) de sólo un 12% (1). Los
mecanismos de paro cardíaco son diferentes. Mientras el
paro cardíaco extra-hospitalario en la gran mayoría de los
casos es un evento súbito en individuos activos, el paro
cardíaco intra-hospitalario es frecuentemente el resultado
de un deterioro clínico que a menudo no es reconocido o
no es tratado apropiadamente. Este deterioro típicamente
ocurre en forma gradual en un período de horas o días
(2,3). En un porcentaje inferior, dependiendo de la propor-
ción de pacientes con enfermedad cardiovascular, el paro
cardíaco intra-hospitalario puede presentarse con el perfil
extra-hospitalario y por lo tanto, en forma súbita.
La razón principal de esta diferencia reside en los meca-
nismos de paro cardíaco. En el ambiente extra-hospita-
lario – especialmente en el adulto – el paro cardíaco es
en la gran mayoría un evento cardíaco primario frecuen-
temente vinculado a enfermedad coronaria. En este
contexto, existe un sustrato predisponente y un gatillo
del evento que se manifiesta como fibrilación ventricular,
actividad cardíaca eléctrica sin pulso, o asistolia. En el
ambiente intra-hospitalario, el paro cardíaco es frecuen-
temente el resultado de trastornos extra-cardíacos de
origen respiratorio, hemodinámico, o neurológico que
ocasionan disminución crítica de la oxigenación miocár-
dica ocasionando disminución de la contractilidad que
culmina en una actividad cardíaca eléctrica sin pulso y
finalmente asistolía. Sin embargo, pacientes admitidos
al hospital por problemas cardiovasculares médicos o
quirúrgicos pueden también desarrollar paro cardíaco en
forma súbita, frecuentemente ocasionado en esta pobla-
ción por fibrilación ventricular (4,5).
Dadas estas diferencias, el enfrentamiento al paro cardíaco
intrahospitalario debe considerar la oportunidad de reco-
nocer el deterioro clínico e intervenir para prevenir la
progresión hacia el paro cardíaco. Por lo tanto, recursos
hospitalarios deben concentrarse en el desarrollo de
sistemas de reconocimiento precoz del deterioro clínico
e intervención oportuna. Estos esfuerzos enfocados en la
prevención, deben trabajar en conjunto con mecanismos
de respuesta rápida en casos de paro cardíaco súbito, en
los cuales reconocimiento del evento, inicio de maniobras
de rescate por testigos y optimización de las maniobras
de rescate son extremadamente importantes, similar al
manejo del paro cardíaco extra-hospitalario. El ambiente
intra-hospitalario también permite el acceso a un mayor
número de personal de rescate, instrumentos de moni-
toreo y en ciertos centros especializados la disponibi-
lidad de técnicas de mayor eficacia hemodinámica como
la circulación extracorpórea. Por estas y otras razones, el
enfoque del paro cardíaco intra-hospitalario difiere del
enfoque del paro cardíaco extra-hospitalario. A pesar de
estas diferencias, los fundamentos fisiológicos de la RCP
son esencialmente los mismos y el éxito o fracaso depende
en gran medida de la calidad con la cual se implementan.
PREVENCIÓN DE PARO CARDÍACO Y SISTEMAS DE
RESPUESTA RÁPIDA
El reconocimiento de deterioro clínico como mecanismo
fundamental de paro cardíaco intra-hospitalario ha dado
origen a sistemas de reconocimiento y respuesta rápida.
El primer sistema se originó en Australia (6) y subsecuen-
temente en múltiples instituciones en muchos países. El
concepto moderno fue conceptualizado por un comité
internacional de intensivistas, anestesiólogos, y médicos
de emergencia de Australia, Canadá, Estados Unidos,
Noruega, Reino Unido, Suecia, y Taiwán (3) como se ilustra
en la Figura 1. Estos sistemas son requeridos en Estados
Unidos por organismos de acreditación hospitalaria (3), y
requieren que los hospitales dispongan de:
(a)
Un sistema de reconocimiento de deterioro clínico con
criterios específicos y disponibles para todo el personal
médico.
(b)
Un mecanismo de activación de los sistemas de rescate
disponibles para el personal médico así como familiares y
conocidos del paciente.
(c)
Un mecanismo de respuesta que permita manejar el
deterioro clínico.
Los métodos utilizados en el reconocimiento del deterioro
clínico se basan en la identificación de alteraciones de pará-
metros fisiológicos por sobre valores umbrales predefinidos
en conjunto con eventos clínicos como es la alteración del
estado de conciencia, uso de músculos respiratorios acce-
sorios, caída de la diuresis, o simplemente preocupación
del personal médico. Alteraciones de parámetros fisiólogos
típicamente se centran en los signos vitales identificando
valores umbrales bajos y altos
(p.ej., frecuencia respiratoria
<
8 o
>
28 respiraciones por minuto; oximetría de pulso
<
90%,
frecuencia cardiaca
<
40 o
>
140 pulsaciones por minuto;
presión arterial sistólica
<
80 o
>
200mmHg; entre otros).
También existen métodos en los cuales el umbral gatillo
depende de la adición de puntos basado en el nivel de anor-
malidad de varios parámetros fisiológicos (7).
[REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR INTRA-HOSPITALARIA DEL PACIENTE ADULTO - Raúl J. Gazmuri MD, PHD, FCCM]