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La otra variante del tratamiento médico es el caso espe-
cífico de los Prolactinomas. En este caso, la efectividad
del tratamiento es superior al 90%, especialmente en los
microadenomas. Por otro lado, en el caso de macroade-
nomas además de ser altamente efectivo el tratamiento,
la recuperación de la visión es rápida, incluso en casos
severos (14,22). Por estos motivos, frente al diagnóstico de
Prolactinoma, el tratamiento de primera línea es el médico
y en el caso de progresión del déficit visual o resistencia a
la terapia, se plantea el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de
elección en el caso de los tumores no secretores con compro-
miso visual y en el caso de los tumores funcionantes en que el
objetivo es la remisión bioquímica (23).
En la gran mayoría de los tumores, el tratamiento de elección
es la resección vía trans-esfenoidal. Esta permite el acceso más
expedito y menos invasivo a la silla turca, que normalmente es
donde nace el tumor. El concepto data de principios del siglo
XX, pero en su forma actual fue introducida por el Dr. Jules
Hardy a principio de los años 60 con la ayuda del microscopio
quirúrgico y radioscopía (24), y una variación de esta en que
se cambia el microscopio por el uso del endoscopio a principio
de los años 90 (25,26), siguiendo ambas técnicas, el mismo
concepto. En manos experimentadas, los resultados son muy
similares, en términos de grado de resección, remisión quirúr-
gica en el caso de tumores secretores e incidencia de compli-
caciones y molestias nasales (27). La técnica endoscópica,
tendría ventajas en los tumores grandes o con extensión lateral
(Nivel 3) (28). La mayoría de los pacientes después de la cirugía
tienen reducción del volumen tumoral y la tasa de tumor resi-
dual es entre un 10 y 36%. La función visual mejora entre un
75 y 91% de los pacientes y el hipopituitarismo entre un 35 y
50% de los pacientes. Las tasas de complicaciones asociadas a
la resección transesfenoidal en las diversas series es cercana
al 7.1% siendo las complicaciones más frecuentes la fístula de
LCR (4.7%), meningitis (2%), y el deterioro de la función visual
(2%) (23). En el caso de presencia de remanente significativo,
se puede realizar una re-intervención por la misma vía para
resecar el tumor residual (29).
Hay una serie de tecnologías que apoyan la cirugía
trans-esfenoidal como la neuro-navegación o el uso de la
RM intraoperatoria. Sin embargo, en ambos casos, no hay
evidencia suficiente que recomiende su uso en forma siste-
mática (28).
Al analizar los resultados de remisión de pacientes con acro-
megalia secundaria a tumores hipofisiarios, se ha visto que el
volumen de operaciones del cirujano es uno de los factores
más importantes, produciéndose un quiebre cuando el
número anual de cirugías supera las 50 (30).
La cirugía transcraneal se utiliza primariamente cuando
existe una configuración desfavorable de la silla turca, tales
como, silla turca pequeña con gran masa supraselar, arterias
carótidas muy próximas entre sí en el plano coronal o tumor
en reloj de arena (7). También se utiliza en forma comple-
mentaria en el caso de pacientes con remanente luego de
una resección trans-esfenoidal en que no se logra descenso
del tumor, ya sea porque el tumor es de consistencia firme,
tumores invasores o con importante extensión supraselar,
Frontal o Temporal (28).
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Uno de los objetivos de la cirugía es obtener la confirma-
ción diagnóstica del tumor, lo que siempre es importante.
En el caso de los adenomas hipofisiarios, a diferencia de
otros tumores, no hay marcadores categóricos de mal
pronóstico o agresividad. Existe evidencia nivel 3 que reco-
mienda prestar atención al grupo de tumores no funcio-
nante secretores de ACTH (ACTH silentes) ya que este grupo
tiende a comportarse de forma más agresiva, al igual que
los pacientes con índice de proliferación de Ki67 alto (
>
3%).
La recomendación de la guía con nivel 3 de recomendación,
es considerar estos dos marcadores en la toma de decisión
para el uso de terapias adyuvantes o control estrecho con
imágenes (29).
TRATAMIENTOS ADYUVANTES
El uso de la radioterapia convencional o la radiocirugía como
tratamiento primario tiene un sustento limitado basado en
las publicaciones de la literatura (23). Sin embargo, son de
extremada utilidad si luego de una o más cirugías queda
remanente tumoral. Existe evidencia de Nivel 2 que apoya
el uso de radioterapia o radiocirugía para manejo del rema-
nente tumoral (29,31). En estos casos, se recomienda el uso
de dosis
≥
12 Gy en el caso de la radiocirugía o dosis frac-
cionadas de 45-54 Gy para lograr control local del tumor
sobre un 90% a 5 años (29). Esto es especialmente útil en
que pacientes en que el riesgo de una re-intervención se
considere elevado debido a la edad o condiciones médicas
asociadas (Nivel 3) (29).
En el caso de que no quede remanente tumoral después de la
resección o el remanente sea pequeño, se recomienda segui-
miento con imágenes (Nivel 2) (29).
[MANEJO DE LOS TUMORES DE HIPÓFISIS - Dr. David Rojas]