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La incidencia de crisis se relaciona con la histología de la
lesión y su localización en la corteza cerebral (1-3). Las
neoplasias de lento crecimiento son más epileptógenas, así
en orden decreciente se sitúan los tumores glioneuronales
(Ej.: ganglioglioma y tumor disembrioplástico neuroepitelial),
gliomas de bajo grado, oligodendrogliomas, meningiomas y
glioblastomas multiformes. Sin embargo, algunas LN parecen
tener características diferentes en los pacientes portadores
de epilepsia fármaco resistente crónica (EFRC). Ya que en
este grupo de pacientes los gliomas de bajo grado cursan
generalmente con una larga historia de epilepsia como único
síntoma y post cirugía suelen no presentar recidivas tumo-
rales (1,3,5,6).
El “Registro de Europeo de Neuropatología de Cirugía de
Epilepsia”, con sede en la Universidad de Erlangen (Alemania),
reporta un total de 5842 pacientes operados de epilepsia
refractaria. De ellos el 26.5% correspondía a neoplasias, la edad
promedio al momento de la cirugía fue de 18.5 años y la duración
promedio de su epilepsia de 12.5 años. Es decir, un largo tiempo
con crisis epilépticas como único síntoma (7), de allí lo importante
de realizar estudio con Resonancia Magnética (RM) de cerebro en
todo paciente sospechoso de presentar crisis epiléptica focal o
que no presente un síndrome epiléptico benigno (8,9).
MECANISMOS CAUSALES DE EPILEPSIA
El mecanismo celular intrínseco que provoca las crisis epilép-
ticas permanece aún incierto. Sin embargo, existen varias
hipótesis de como las LN pueden llegar a producir epilepsia:
compromiso tumoral de la corteza sana con alteración del
ácido gamma amino butírico (GABA) intra cortical, produc-
ción de impulsos citotóxicos, deaferentación y degeneración
transináptica a distancia (5,10). Estas últimas hipótesis se ven
avaladas por la mayor asociación de esclerosis del hipocampo
en pacientes con lesiones temporales, lo anterior también
se denomina patología dual (esclerosis del hipocampo + otra
lesión) (5,10-16).
Además generalmente las LN, tales como gangliogliomas (GG)
y tumores disembrioplásticos neuroepiteliales (DNET o DNT)
suelen presentar un foco epileptógeno en la corteza perile-
sional, donde suele existir displasia cortical focal asociada
(DCF) a la neoplasia (5-7). Las DCF son altamente epileptó-
genas y estas corresponden a la primera causa de cirugía de
la epilepsia en niños (14). Los tumores asociados a DCF perte-
necen al tipo IIIb de la clasificación de displasias de la Liga
Internacional contra la Epilepsia (11).
La literatura ha sugerido que la lesión misma pudiera ser la
causante de la epilepsia debido a la producción de neuro-
transmisores excitatorios. Es decir, todas las hipótesis postu-
ladas indican que la lesión neoplásica es previa al inicio de
la epilepsia. Esto cobra aún mayor importancia al analizar el
largo tiempo de epilepsia como único síntoma (generalmente
mayor a 10 años) en todas las series quirúrgicas de EFRC (6,
7, 12-16), lo cual indicaría que la mayoría de los tumores
han permanecido largo tiempo en el encéfalo y han crecido
muy lentamente o bien han permanecido estáticos, siendo
desconocido el real tiempo de permanencia en el parén-
quima cerebral; incluso es posible plantear, especialmente en
GG y DNET, que se traten de lesiones congénitas instaladas
durante la formación de la corteza cerebral (11, 17).
Además este tipo de LN no muestran los hallazgos típicos obser-
vados en gliomas infiltrantes, tales como mutaciones de IDH1
o deleciones de 1p/19q. En contraste marcadores onco-fetales
como la proteína CD34 puede ser frecuentemente identificada
y existen genes del desarrollo comprometidos. Mutaciones en
la proteína B-RAF o de la proteína “blanco de rapamicina en
células de mamífero” (mTOR) han sido también identificadas
como hallazgo en este tipo de tumores (7).
Otras causas de crisis epilépticas asociadas a tumores pueden
ser a causa de su tratamiento mismo, especialmente en
tumores de alto grado, como por la cirugía misma (infla-
mación con edema, hemorragia, gliosis, etc.), quimioterapia
(especialmente con el uso de vincristina, L-asparginasa o
ciclosporina) y radioterapia (vasculopatía) (5).
TRATAMIENTO
A) Tratamiento médico con fármacos antiepilépticos
(FAEs):
Es mandatorio en pacientes con epilepsia. Las crisis
en LN suelen ser focales, donde la semiología de la crisis
dependerá del lóbulo afectado y su propagación, o bien crisis
focales secundariamente generalizadas (1-3). Por esto la
recomendación es utilizar FAEs de primera línea en mono-
terapia para crisis focales, las sugerencias varían según las
diferentes guías clínicas, pero tienden a recomendar como
primera línea a: carbamazepina (idealmente de liberación
prolongada), levetiracetam, lamotrigina o fenitoina (18,19).
Se debe tener mucha precaución en identificar eventual
efectos secundarios de los FAEs, que pueden dañar la calidad
de vida del paciente, tales como: sedación, interferencia
cognitiva, alteraciones psiquiátricas, interacción con otros
fármacos, etc. (2,18,19).
Nuevos FAEs como lacosamida pudieran ser también una
alternativa por no presentar interacción con la mayoría de
otros fármacos (20).
El uso de FAEs profilácticos en pacientes con tumores cere-
brales y sin crisis no está recomendado por la academia
[TUMORES CEREBRALES ASOCIADOS A EPILEPSIA - Dr. Manuel G. Campos]