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Pronóstico
La mayor mortalidad en pacientes con DPO se atribuye a la
presentación de este cuadro en pacientes más vulnerables
por su estado previo o a la generación de otras complica-
ciones tanto quirúrgicas como médicas en estos pacientes
(11). En pacientes de unidades de cuidados intensivos es un
factor independiente de mortalidad (7).
Marcantonio describe una mortalidad general en pacientes
mayores hospitalizados con DPO de 4% v/s 0.2% en pacientes
sin DPO. La mortalidad de pacientes operados de cadera
según este estudio, sin DPO es de 8% v/s 39% en pacientes
que presentan DPO (4).
En pacientes hospitalizados, el desarrollo de DPO produce un
aumento al doble de los días de estadía y con 3 veces la posi-
bilidad de descarga a unidades de cuidados crónicos de enfer-
mería en relación a los pacientes que no presentan DPO (4,15).
La recuperación completa del DPO se produce en un 40% a 60%
de los pacientes, 1% a 10% pueden permanecer con alteración
cognitiva permanente y 35%mueren. En un 25% de los pacientes
el DPO dura más de seis semanas y 80% de los pacientes tiene
alteración residual 6 meses después del episodio (6,18).
Hay varias posibles razones para este pronóstico: en algunos
pacientes el factor etiológico responsable del DPO como
hipoxia perioperatoria, puede llevar a un daño cerebral
estructural, ocasionando una alteración cognitiva perma-
nente. En otros, el insulto que gatilla el DPO es leve y el
cuadro sería un marcador de disminución de reserva cerebral.
Complicaciones
El DPO puede ocasionar otras complicaciones además de
ser una complicación por sí mismo, como caídas, escaras,
infección del tracto urinario y respiratorio, infarto miocár-
dico, desnutrición, pobre capacidad de rehabilitación y en
post-operados de cadera se ha reportado desplazamiento de
la prótesis con necesidad de reoperación (4,18,19).
Fisiopatología
Desde una perspectiva de la neurociencia el DPO represen-
taría una disrupción cortical de interacciones neuronales, un
desbalance entre síntesis, liberación e inactivación de neuro-
transmisores reguladores de la función cognitiva y ánimo. Los
sistemas involucrados en el DPO son principalmente el dopa-
minérgico, ácido gama-aminobutírico (GABA) y el sistema
colinérgico. En general un exceso de dopamina y depleción
de acetil colina son las alteraciones más importantes en la
génesis del DPO, pero también están involucrados un desba-
lance de serotonina, hiperfunción de endorfinas y aumento
de actividad noradrenérgica central y fenómenos inflamato-
rios cerebrales (9,14).
Estas alteraciones disminuyen el alerta y despertar de los
pacientes. Neuroimágenes funcionales y estructurales mues-
tran que la corteza prefrontal anterior, tálamo y corteza
temporoparietal basilar mesial, juegan un rol en los síntomas
de DPO y podrían ser la vía final común del desbalance
neuronal (11).
Las vías centrales colinérgicas están envueltas en la regula-
ción de la atención, memoria, aprendizaje, procesamiento
de información y sueño y son altamente sensibles a insultos
tóxicos y metabólicos. En el síndrome de suspensión de
benzodiazepinas y encefalopatía hepática hay hipo e hipe-
restimulación de receptor GABA, respectivamente (18).
Otros factores deliriogénicos involucrados que están
cobrando cada vez más importancia son fenómenos inflama-
torios inducidos por endotoxinas, factor de necrosis tumoral
(TNF), interleukinas, entre otros (11).
La cirugía está asociada con la activación de un síndrome de
respuesta inflamatorio y liberación de citokinas que pueden
alterar la función cerebral. El estrés perioperatorio activa
el eje hipotálamo hipofisiario adrenal por períodos prolon-
gados, por pérdida de la inhibición.
El marcador general de inflamación es la Proteína C Reactiva
la que se ha visto aumentada en pacientes con delirium (11).
Etiología
Existen múltiples factores actuando sinérgicamente. En
términos prácticos los factores de riesgo de presentar DPO se
pueden dividir en 3 categorías:
A
. Factores del paciente
B
. De la enfermedad aguda
C
. Factores iatrogénicos y ambientales.
A. Factores del paciente:
1. Edad: El DPO es tres veces más frecuente en mayores de
75 años que en pacientes entre 65 y 75 años. Los pacientes
mayores tienen una menor capacidad de regulación de la
homeostasis frente al stress y más efectos colaterales por
efecto de drogas, por cambios en la farmacocinética y farma-
codinamia de éstas.
2. Enfermedades coexistentes: El DPO es más frecuente en
pacientes con múltiples problemas médicos como hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad coronaria, entre otros. (4).
3. Predisposición genética: Investigaciones genéticas han
mostrado que el gen que codifica la apolipoproteína E (APOE)
se encuentra relacionado con la enfermedad de Alzheimer.
[DELIRIUM PERIOPERATORIO - Dra. Jimena Rodríguez]