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cular vuelven al paciente mayor más vulnerable a la hipoxia
cerebral como consecuencia de inestabilidad hemodinámica
perioperatoria. Severa hipoxemia o hipotensión pueden
llevar a muerte cerebral o daño cerebral severo por isquemia
cerebral; cambios moderados pueden manifestarse como
DPO. No se ha podido demostrar que la hipotensión aislada
produzca mayor incidencia de DPO pero, sí el hematocrito
menor de 30% y la hipoxemia (4).
4. Anestesia general: La anestesia general ha sido implicada
históricamente como factor precipitante de DPO y disfun-
ción cerebral peri-operatoria (DCPO). Sin embargo, no se ha
podido demostrar que la anestesia general tenga más inci-
dencia de DPO y DCPO que la anestesia regional, cuando
ambas anestesias se han realizado en forma “experta”. Según
Urwin, es más importante en el desencadenamiento del DPO,
la magnitud de la cirugía o de la enfermedad de base, que
la técnica anestésica empleada, como se describe en un
extenso metaanálisis (12).
Respecto a la técnica anestésica, ni la anestesia inhalatoria
v/s anestesia endovenosa, ni regional v/s general mostraron
diferencias significativas en la aparición del DPO en un meta
análisis más reciente (25), pero se sugiere que la anestesia
general podría influir en la aparición de DCPO. Los únicos
factores que reducen la incidencia de DPO en este metaa-
nalisis es la consulta geriátrica intensiva preoperatoria y la
anestesia general más superficial (25).
Durante la última década han aparecido trabajos en que se
asocia la anestesia general a una mayor incidencia de DPO
y DCPO, cuando se ha medido profundidad anestésica con
monitorización intraoperatoria de electroencefalografía con
el monitor de Índice Biespectral (BIS) (26-28). La monitori-
zación clínica habitual se realiza con parámetros hemodiná-
micos y clínicos y el monitor de BIS u otro similar no es usado
de rutina. Con la aparición de estos estudios con monitor
de electroencefalografía intraoperatoria, en que se sugiere
que un nivel de anestesia con profundidad excesiva se asocia
con mayor incidencia de DPO y DCPO, sería recomendable
utilizar estos monitores, los que podrían ayudar a dosificar en
pacientes ancianos las drogas anestésicas para no dar dosis
excesivas, lo que podría ser dañino para el cerebro (26,27).
MANEJO Y TRATAMIENTODEL DELIRIUMPERIOPERATORIO
1. Medidas generales
- Trasladar el paciente con DPO a una unidad de cuidados
intermedios o intensivos según gravedad.
- Destinar personal de enfermería entrenado y exclusivo, al
cuidado de estos pacientes.
- Optimizar el transporte de oxígeno: evitar hipoxemia,
corregir anemia, corregir la volemia, estabilizar la hemodi-
namia.
- Mantener balance hidroelectrolítico, corregir hiponatremia,
hipokalemia, pH, entre otros.
- Nutrición adecuada, control metabólico especialmente de
glicemia.
- Buscar causas desencadenantes: Revisar función renal,
función hepática, infecciones (respiratorias, urinaria, herida
operatoria), estado cardiovascular, buscar patología vascular
con tomografía computarizada cerebral o resonancia nuclear
magnética si es necesario, punción lumbar, suspender drogas
anticolinérgicas y benzodiacepinas, excepto en usuarios de
estas últimas.
- Soporte psicológico: Poner atención a los miedos del
paciente, comunicar a los familiares que el DPO es transi-
torio. La sujeción física es inhumana y aumenta la agitación
y la morbilidad.
- Realizar maniobras orientadoras como poner reloj a la vista
del paciente, acceso a la luz natural, corregir ciclo circadiano,
reducir intervenciones nocturnas de enfermería.
2. Tratamiento farmacológico
A) Tratamiento de la agitación:
Puede ser necesario sedar a un paciente agitado y con aluci-
naciones, pero sedar excesivamente puede prolongar el DPO.
Las drogas neurolépticas están generalmente indicados para
reducir la agitación y por reducir la actividad del sistema
dopaminérgico. El haloperidol endovenoso es útil en dosis de
2mg a 5mg. Si persiste la agitación, se puede doblar la dosis
cada 20 minutos. Los efectos extrapiramidales son el prin-
cipal efecto colateral del haloperidol. La torsión de la punta
es una arritmia ventricular peligrosa que puede ocurrir con
altas dosis de haloperidol y se manifiesta después del ensan-
chamiento del segmento QT en el electrocardiograma (ECG)
por lo que se debe realizar monitoreo de ECG. No se debe
administrar más de 20mg de haloperidol al día, porque con
esta dosis se satura el 60% de receptores de dopamina y más
dosis no aumenta la acción de la droga, solo los efectos cola-
terales (29).
Los neurolépticos modernos atípicos no han demostrado ser
superiores al haloperidol, pero son útiles para ser adminis-
trados en forma oral y mantener la terapia (29).
Las drogas benzodiazepinicas (BZD) son de elección para el
tratamiento del síndrome de deprivación alcohólica y de
suspensión de BZD. Pueden producir excitación paradójica
y depresión respiratoria. En pacientes ancianos con DPO no
usuarios de BZD, pueden agravar el delirium y administrarlos
en estos pacientes se considera iatrogenia (7).
Si la agitación es severa y no puede ser manejada con halo-
[DELIRIUM PERIOPERATORIO - Dra. Jimena Rodríguez]