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[DELIRIUM PERIOPERATORIO - Dra. Jimena Rodríguez]
vida, también ha aumentado la prevalencia de la declinación
cognitiva y demencia, especialmente en la forma de enfer-
medad de Alzheimer (EA), la que afecta casi el 50% de los
adultos mayores de 85 años en
EE.UU. El mayor factor de
riesgo de desarrollar EA es la edad (1).
Las alteraciones de las funciones mentales superiores en
el periodo perioperatorio son de gran importancia en el
paciente mayor y preocupan no solo al equipo médico sino
al propio paciente, quien pregunta por la posibilidad de que
le ocurra después de ser sometido a un procedimiento anes-
tésico-quirúrgico.
El paciente mayor en general no tiene miedo a la muerte,
sino más bien teme perder la independencia, las funciones
mentales y transformarse en una carga para su familia.
Existen reportes de deterioro cognitivo postoperatorio en el
paciente mayor, desde hace más de 50 años. Los efectos de
este deterioro son muchas veces devastadores para la familia
y su entorno social (2).
El envejecimiento produce una reducción de la masa total del
cerebro y médula espinal, disminución de la concentración
de neurotransmisores y receptores, diminución de la comple-
jidad de redes neuronales, alteraciones de la glía (3). Sin
embargo la declinación cognitiva que ocurre con el enveje-
cimiento normal es leve, pero altamente variable de persona
a persona. En general lo que más se altera es la memoria de
corto plazo y la respuesta rápida a estímulos. Lo que menos se
altera es la memoria de largo plazo, así las personas mayores
recuerdan con detalles la historia personal y familiar (2).
CUADROS CLÍNICOS DE ALTERACIONES CEREBRALES
POST OPERATORIAS
La morbilidad cognitiva post operatoria en el paciente mayor
toma diferentes formas clínicas como
disfunción cerebral
postoperatoria (DCPO),
enfermedad de Alzheimer (EA),
Delirium (DPO), depresión, accidente vascular cerebral y
otras enfermedades (3).
La disfunción cerebral post operatoria (DCPO) es la alteración
de las funciones cerebrales de inicio larvado y progresivo,
que persiste en el tiempo y puede presentarse o agravarse
después de cirugía y anestesia. No está claro si se debe a
mayor vulnerabilidad por menor reserva de función cere-
bral o porque la noxa durante la cirugía y anestesia fue muy
importante. El paciente puede haber iniciado este cuadro
previo al evento quirúrgico y se hace evidente en el posto-
peratorio. En general se produce un déficit o deterioro de
la función intelectual, en la inteligencia fluida, capacidad
analítica, con alteración de memoria de corto plazo, altera-
ciones de las funciones ejecutivas, etc. Puede ser desde leve
hasta alteración cognitiva grave, permanente, resultando en
pérdida de la independencia (1).
La
demencia
es una enfermedad que refleja un envejeci-
miento patológico del cerebro. Se caracteriza por una decli-
nación lenta, crónica, progresiva, global, de las funciones
cerebrales que siempre involucra la memoria, tiene altera-
ción de contexto e inadecuación social (4,5).
Delirium perioperatorio (DPO)
El DPO es el síndrome psiquiátrico de aparición más frecuente
en el hospital general. El DPO puede presentarse en más de
un 20% de la población quirúrgica general y en 25 a 60% de
los pacientes ancianos. Sólo en un tercio de estos pacientes
es adecuadamente diagnosticado y tratado. En los pacientes
de unidades de medicina interna, la alteración cognitiva es
un 20 a 30%, pero es diagnosticada sólo en un 13% (6).
El DPO es una de las causas principales de injuria prevenible
del paciente mayor, descritas por la escuela de Medicina y
Salud Pública de Harvard (7).
El desarrollo de DPO durante una hospitalización es un impor-
tante predictor de mayor morbimortalidad, lo que obliga a
prevenir su aparición y a realizar intervenciones terapéuticas
tempranas para reducir sus graves efectos a corto y a largo
plazo (8,9).
Existe evidencia que sugiere que sedantes y analgésicos
contribuyen a producir DPO en pacientes mayores, con
demencia y enfermedades graves (7,10).
Existen 5 factores de riesgo principales correlacionados con
la aparición de DPO:
1.
Edad
>
65 años
2
. Demencia u otra enfermedad cerebral
3.
Alteraciones de la visión
4.
Severa enfermedad que altere las actividades de la vida
diaria
5.
Infección
De estos factores el predictor más importante es la edad.
Otros factores implicados son dependencia funcional, frac-
tura de cadera, la fragilidad (10).
Hay numerosos estudios que han tratado de demostrar que la
anestesia general está implicada en el DPO, sin embargo no
se ha logrado demostrar que la anestesia regional es mejor
que la anestesia general en cuanto a incidencia de DPO (11,
12).