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[TRADUCCIÓN: ACCESO VASCULAR - Dr. Andrew Bodenham]
VÍAS DE ACCESO
VENA YUGULAR INTERNA
El acceso por el lado derecho se relaciona a menores compli-
caciones asociadas a la inserción del catéter y a disfunción
por mala posición de la punta del mismo. Existe una relación
entre la arteria carótida y la vena yugular interna que varía
con la posición de la cabeza y con la dominancia de una vena
en uno de los lados.
En pacientes más enfermos, hay mayor riesgo de infección
debido a la proximidad del sitio de inserción con secreciones
orales. La punción y cateterización accidental de la arteria
carótida debería ser evitable con el uso de ultrasonido
Las arterias tales como el tronco tirocervical y sus ramas, la
arteria vertebral y la subclavia se encuentran detrás de la vena
(Figura 1) y pueden ser pasadas a llevar al transfixiar la vena.
FIGURA 1. IMAGEN DE ULTRASONIDO DE LA VENA
YUGULAR INFERIOR EN LA SECCIÓN BAJA DEL CUELLO
Se puede apreciar la gran cercanía de la arteria subclavia (y su rama de
tronco tirocervical) el que se encuentra detrás muy próximo y vulnerable
a daño por traspaso de la aguja en la vena.
yugular puede ser visto y si se comprime la vena y se libera,
se puede observar como se vacía y vuelve a llenar. La aguja
se inserta dese el vértice del triángulo formado por los dos
haces del ECM y se dirige hacia el pezón ipsilateral. Frecuen-
temente la vena se colapsa bajo la aguja y ésta la transfixia
haciendo que de este modo no se reconozca la punción de
la vena. Sin embargo la vena puede ser localizada al retirar
la aguja lentamente e ir aspirando suavemente la jeringa. La
vena está habitualmente a menos de 2cm de profundidad
de la piel y puede ser ubicada con una aguja 21G
standard
como “buscadora”. En el caso de pacientes con insuficiencia
cardiaca u obesidad mórbida, la vena puede ser canulada con
el paciente semisentado si la presión venosa es alta.
Guía por ultrasonido
Existe una fuerte evidencia que apoya el uso de ultrasonido
en el acceso yugular interno derecho para reducir las compli-
caciones y fallas derivadas de la punción (10), además de
la búsqueda de ramas (por ejemplo la vena facial), válvulas
venosas, arterias carótidas, subclavias y las ramas del tronco
tirocervical. Así también se puede visualizar la glándula
tiroides (quistes comunes) y linfonodos grandes. Escoja un
sitio de punción adecuado y direccione la aguja en una posi-
ción en la que la sobreposicion de la vena sobre la arteria sea
la menor posible.
VENA YUGULAR EXTERNA
Este sitio se utiliza de manera extraordinaria cuando una
cánula es instalada bajo visión directa de la vena. Los caté-
teres venosos centrales que se insertan a través de esta vena
atraviesan distintos ángulos y planos fasciales lo que puede
dar problemas para alcanzar la vena subclavia.
VENA SUBCLAVIA
Las técnicas basadas en referencias anatómicas se asocian
a más riesgos en este acceso comparado con el acceso de
la vena yugular interna, como por ejemplo, neumotórax y
posición incorrecta de la punta del catéter. Sin embargo, es
un sitio más cómodo para el paciente y potencialmente más
limpio. Se debe evitar este acceso si está en el lado de una
fístula arteriovenosa ya que existe en este lado una mayor
presión en la vena y por lo tanto mayor riesgo de fístula y
trombosis.
Técnicas con referencias anatómicas
La aguja pasa bajo la clavícula en la unión de su tercio medial
y los dos tercios laterales, y luego es redirigida hacia la esco-
tadura suprasternal, con aspiración continua hasta ver la
sangre. La vena puede ser transfixiada, de modo que la aspi-
ración es importante cuando se extrae la aguja (11).
Técnicas con referencias anatómicas
Se han descrito muchas técnicas para tener acceso a las venas
yugulares internas (9).
Los abordajes más típicos son desde el vértice del triángulo
formado por los dos haces el músculo estrernocleidomas-
toideo (ECM).
El cuello se rota levemente hacia el lado opuesto de la vena a
puncionar y se estira suavemente. La arteria carótida se palpa
al nivel del cartílago cricoides. El pulso venoso de la vena