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Guía con ultrasonido
La clavícula bloquea las ondas de ultrasonido por lo que
se requiere una aproximación más lateral, ya sea supra
o infraclavicular (12). Estudios recientes han demos-
trado beneficios con el uso de ultrasonido por esta vía
(13,14). El uso de ecografía permite evitar la pleura, la
arteria axilar (y las ramas del tronco tóracoacromial que
pasan por anterior de la vena), la vena cefálica y el plexo
braquial (Figura 2). En pacientes obesos o con importante
masa muscular, la vena puede ser difícil de visualizar con
ultrasonido.
Guía por ultrasonido
Identifique la vena femoral, la vena safena larga y la arteria
femoral común que se divide en ramas profundas y super-
ficiales. Realizar una punción en segmentos más altos de la
vena trae consigo el riego de daño vascular que no pueda
ser posible comprimir y por lo tanto causar sangramientos
ocultos intraperitoneales o retroperitoneales.
VENAS DE EXTREMIDADES SUPERIORES
El ultrasonido de alta resolución identifica fácilmente las
venas más profundas en la región proximal de las extre-
midades superiores para ayudar en los casos de pacientes
con condiciones difíciles y en el caso de la inserción de
catéteres periféricos centrales (PICC) en los que se quiere
evitar la zona de flexión del codo al hacer la punción. Los
PICC pueden insertarse también en la fosa antecubital sin
ultrasonido y con visión directa de los vasos. Las venas
basilica, braquial y cefálica se visualizan junto a arteris y
nervios (Figura 3). Nótese la estrecha relación del nervio
mediano y las venas braquiales, y el nervio cutáneo del
antebrazo y la vena basílica. La vena cefálica sigue una ruta
tortuosa para ingresar a la vena axilar dando como resul-
tado dificultades en la inserción de catéteres. Existe una
gran variación anatómica entre pacientes.
El acceso más fácil es con una aguja afilada de pequeño
calibre (20G), un alambre guía fino, un dilatador, y una
vaina (conjunto de micropunción). Se mide la longitud del
catéter externamente, a través de radiografía o a través de
guía por electrocardiograma (ECG) (Parkinson et al. 1998).
FIGURA 3. IMAGEN DE ULTRASONIDO DE VASOS
SANGUÍNEOS DEL SECTOR ALTO DEL BRAZO DERECHO
VISTO DESDE ABAJO
Arteria braquial (AB), Venas braquiales (VB), Vena basílica (VB), Nervio
mediano (NM), Nervios cutáneos del antebrazo (NCA).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 713-726]
VENA FEMORAL
La anatomía es más compleja que la visualización gráfica
de venas y arterias en los libros de estudio, lo cual es rela-
tivamente cierto a nivel del ligamento inguinal. El acceso
por la vena femoral es útil en pacientes incapaces de
tolerar la posición cabeza abajo, en niños y en situaciones
de urgencia.
Técnica con referencias anatómicas
Palpe la arteria femoral e introduzca la aguja apenas hacia
medial de la arteria, cerca del ligamento inguinal (que no
se palpa pero se puede representar como una línea desde
la cresta iliaca hacia el tubérculo del pubis). Es un error
frecuente puncionar la vena en una zona más distal de la
vena, donde la arteria femoral superficial se superpone
parcialmente a la vena y por lo tanto con mayor riesgo de
punción arterial.
FIGURA 2. IMAGEN DE ULTRASONIDO DE LA VENA
AXILAR DERECHA EN HOMBRE SALUDABLE
Se aprecia la vena axilar (VA), arteria axilar (AA) y gran tronco toracoacro-
mial en cercanía a la arteria axial (TAT), pared torácica y pleura (PL).