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acceso si esta llega a la aurícula derecha, pero puede abrirse
en la aurícula izquierda, lo que conlleva un alto riesgo de
embolismo sistémico (17). La vena cava inferior (VCI) puede
mostrar una doble variación similar.
Los pacientes con dextrocardia tienen el corazón orien-
tado al revés de modo que está ubicado al lado derecho
del tórax. Esta condición puede asociarse a la dextrorota-
ción de otros órganos torácicos, abdominales o de vasos
sanguíneos, situación llamada situs inerso, en cuyo caso
tanto la VCS como la VCI están en el lado izquierdo.
Adquirido
La compresión aguda de la VCS por un tumor puede causar
edema e injurgitación en la región superior del cuerpo
(Sindrome de Vena Cava Superior). Es frecuente, especial-
mente con los accesos venosos de larga duración, que se
produzcan estenosis o trombosis de los vasos que sean
asintomáticas debido a la formación de circulación venosa
colateral.
Esto se puede presentar como una imposibilidad de pasar la
guía de alambre o un catéter a través del vaso. La presencia
de circulación venosa colateral evidente en la pared del
tórax, dificultad de compresión venosa con el transductor de
ultrasonido o una presión intravenosa elevada al momento
de la canulación sugieren este problema. Su confirmación
se realiza con venografía, TAC o estudios de ultrasoniodo
con doppler (Figura 7). Desplazamientos del mediastino por
derrames, colapso pulmonar o neumonectomías movilizará
también otras estructuras, incluyendo la VCS. En el caso de
oclusión de la VCS, el sistema ácigos aumentara de tamaño
para poder aumentar el drenaje venoso.
POSICIÓN DE LA PUNTA DEL CATÉTER
Una posición inadecuada de la punta del catéter aumenta
los riesgos de: trombosis, arritmias, perforación de la pared
vascular (causando hidrotórax, tamponamiento cardiaco,
extravasación), falla del catéter, dolor al momento de inyectar
por el dispositivo y estenosis.
Tradicionalmente se ha considerado una posición ideal de la
punta del catéter aquel cuya longitud permita que ella quede
paralela al eje largo de la VCS y sobre la reflexión pericárdica.
Este punto se aproxima al nivel de la carina principal. Sin
embargo a menudo esto no es posible, especialmente con los
catéteres que son introducidos por el lado izquierdo (18). Una
situación frecuente es un catéter corto cuya punta abomba
la pared de la vena incidiendo en un ángulo agudo (Figura
5). La mayoría de los operadores actualmente apunta a dejar
la punta de los catéteres a nivel de la unión de la vena cava
con la aurícula derecha (dos cuerpos vertebrales bajo la carina
principal) (19).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 713-726]
FIGURA 6. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA AXIAL DEL
TÓRAX
Se muestra cómo los vasos sanguíneos mamarios, pleura medial a la
derecha, vena cava superior, aorta ascendente, y vena ácigos son todas
similares en el primer y segundo plano. Los catéteres en cada una de
estas diferentes estructuras no se distinguen claramente en el plano de la
imagen (Radiografía de tórax).
FIGURA 7. UN PACIENTE SIENDO INYECTADO
CON MEDIO DE CONTRASTE EN AMBOS BRAZOS
SIMULTÁNEAMENTE
Oclusión de la vena innominada izquierda (flecha) con flujo colateral
alrededor del área de la tiroides y dentro del tórax.