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4. Visión disminuida
Protocolo de visión: Lentes, lupas, teléfono con números
grandes, tapé fluorescente en la campana para pedir asistencia,
reforzando diariamente su uso.
5. Audición disminuida
Protocolo de audición: Proveer audífonos, retirar tapones de
cera, técnicas de comunicación especial.
6. Deshidratación
Protocolo de deshidratación: Detección precoz y proveer
volumen, reforzar ingesta oral de líquidos (41).
Este protocolo ha sido ampliamente estudiado y se utiliza en más
de 200 hospitales en el mundo con algunas adaptaciones locales
(42) y sus resultados han sido replicados posteriormente (43).
Si bien las intervenciones descritas a continuación han sido
probadas con éxito en pacientes críticos y adultos mayores (44),
un estudio no mostró diferencias en la incidencia de delirium en
pacientes con enfermedad oncológica terminal en que se utilizó
un protocolo de prevención versus grupo control. Sin embargo,
dicho estudio tiene críticas metodológicas importantes, por lo
que sería interesante su replicación (45).
En cuanto a la prevención farmacológica, por el momento no
está recomendada, si bien la melatonina se perfila como poten-
cial herramienta terapéutica (46).
REVIRTIENDO EL DELIRIUM
En el caso particular de los pacientes oncológicos, la revisión
de Lawlor et al 2014, sugiere apuntar las intervenciones a los
factores precipitantes reversibles descritos en la tabla 2, que
incluye las principales causas de delirium (28).
Un estudio en una unidad de cuidados paliativos, mostró un
promedio de tres factores precipitantes para un episodio de
delirium, lo que remarca su origen multifactorial y la nece-
sidad de manejo multidisciplinario. Se estima que un 50% de
los episodios de delirium son reversibles, especialmente los que
son consecuencia de infecciones, medicación y alteraciones
hidroelectrolíticas (47-49).
AJUSTE DE MEDICACIÓN
El delirium inducido por medicación es una de las situaciones
clínicas más frecuentes en pacientes con cáncer avanzado (47).
Esto es de particular preocupación en población de edad avan-
zada (no oncológica), incluso Inouye S et al 2014, propone que
el uso de sedantes o antipsicóticos en adultos mayores tiene
un impacto favorable para el equipo médico, pero no en el
pronóstico del paciente y que estos solo cambiarían un deli-
rium hiperactivo en uno hipoactivo, que a su vez en general no
se diagnostica. Además, la evidencia sugiere que este tipo de
fármacos prolongaría el cuadro y podría empeorar el pronóstico,
poniendo énfasis en las medidas preventivas (17).
Un tema relevante es el uso de opioides, dado que la mayoría
de los pacientes con patologías oncológicas avanzadas son
usuarios de éstos, y si bien el dolor es un factor de riesgo
de delirium, el uso de estos medicamentos también lo es.
Además, la neurotoxicidad inducida por opioides provoca
como síntomas sedación, alucinaciones (visuales y táctiles),
mioclonus
, convulsiones, hiperalgesia y/o alodinia. La reco-
mendación es que en pacientes con delirium y dolor contro-
lado, se debe intentar disminuir la dosis gradualmente a una
dosis equivalente de un 30 a 50% de otro opioide, es decir, se
recomienda la rotación de opioides.
Otros medicamentos que se asocian a delirium son las benzo-
diacepinas y antidepresivos. Por otro lado, si bien los datos
acerca de medicación anticolinérgica son contradictorios, se
recomienda evitarlos.
En general, la medicación deliriogénica debiera retirarse lenta-
mente para evitar que la abstinencia favorezca también la apari-
ción del cuadro (48).
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ENDOCRINAS
Las alteraciones hidroelectrolíticas que se asocian a delirium con
mayor frecuencia son la hipercalcemia, hiponatremia e hipo-
magnesemia.
Estas alteraciones pueden ser provocadas en el contexto de un
síndrome paraneoplásico (hipercalcemia maligna), como conse-
cuencia de la quimioterapia o por una suma de varios factores.
El manejo habitual incluye, en el caso de la hipercalcemina el
uso de bifosfonatos y de ser necesario, denosumoab (50). Para
la hiponatremia el tratamiento habitual consiste en restricción
hídrica, soluciones hipertónicas y en algunos casos antagonistas
de vasopresina; finalmente para la hipomagnesemia, la adminis-
tración de magnesio (51).
La hipoglicemia es otro factor precipitante frecuente, que puede
presentarse tanto en patología pancreática como en otros tipos
de cáncer. El manejo puede incluir glucosa, glucagón, corti-
coesteroides, entre otros. (51).
También deben considerarse otras alteraciones como déficit de
vitamina D, tiamina o hipotiroidismo (52-54)
Por último, un factor precipitante frecuente es la deshidrata-
ción, por lo que la mayoría de las guías y revisiones coinciden en
siempre velar por su diagnóstico y manejo precoz.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 855-865]